勞力型熱射病致死性誤區(qū)分析

宋 青,劉樹元

0 引 言

熱射病是由于暴露在高溫高濕環(huán)境導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40 ℃，伴有意識(shí)障礙、凝血紊亂和多器官功能障礙的嚴(yán)重急性熱致疾病，是最嚴(yán)重的中暑類型。按照發(fā)病原因和易感人群的不同，熱射病可分為經(jīng)典型熱射病(classic heat stroke，CHS)和勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)。EHS常見于夏季劇烈運(yùn)動(dòng)的健康年輕人，尤其是在夏季參加訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員或部隊(duì)官兵[1]，病情更為兇險(xiǎn)，且極易誤診、漏診，如處理不及時(shí)，死亡率高達(dá)50%以上，素有“夏季訓(xùn)練殺手”之稱。筆者同全軍熱射病防治專家組一道，近十余年來救治了大量的熱射病患者，并對(duì)我國(guó)的救治現(xiàn)狀進(jìn)行了認(rèn)真分析，本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，歸納出EHS 的“十大致死性誤區(qū)”，在此與同行交流。

1 致死性誤區(qū)一：對(duì)熱射病認(rèn)識(shí)不足

調(diào)查資料顯示，在劇烈運(yùn)動(dòng)或高強(qiáng)度訓(xùn)練中突發(fā)意識(shí)障礙甚至猝死的第1位原因是熱致疾病，而非心血管意外。美國(guó)針對(duì)1990年7月至2010年6月間發(fā)生的中學(xué)和大學(xué)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)性致死事件243例進(jìn)行病因分析發(fā)現(xiàn)，熱致疾病在所有病因中列第1位，占41%[2]。同樣，美國(guó)通過對(duì)2007-2013年共計(jì)137 580名參加長(zhǎng)跑比賽的運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，共發(fā)生嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性事件23例，其中僅2例為心臟原因，其余21例均為熱射病[3]。

EHS的發(fā)病是一個(gè)由輕及重連續(xù)進(jìn)展的過程，但這一過程缺乏特征性表現(xiàn)。如現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員或工作人員對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，易誤判為其他疾病而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。從近十余年救治情況來看，第一時(shí)間診斷為EHS的可能不足50%，而經(jīng)常誤診為急性胃腸炎、癲癇發(fā)作、心血管意外、腦血管意外、運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解征、病毒性腦炎等。EHS易被誤診的可能原因?yàn)椋孩貳HS通常無任何先兆而在運(yùn)動(dòng)中突然發(fā)病，表現(xiàn)為抽搐、昏迷等，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員未想到EHS診斷；②在相對(duì)溫和的環(huán)境中進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，如果濕度較大或著裝影響散熱時(shí)，也可發(fā)生EHS；③受多種因素的干擾常在第一時(shí)間不能準(zhǔn)確測(cè)量體溫，根據(jù)體溫不太高而排除EHS；④EHS常發(fā)生于既往健康的個(gè)體，甚至是運(yùn)動(dòng)健將，而這類群體通常不被認(rèn)為會(huì)發(fā)生致死性疾病。

2 致死性誤區(qū)二：高熱處理不及時(shí)

在高溫高濕環(huán)境中進(jìn)行高強(qiáng)度體力活動(dòng)時(shí)，易感的個(gè)體可經(jīng)歷從先兆中暑、輕癥中暑再到重癥中暑(熱痙攣、熱衰竭、熱射病)這樣一個(gè)漸進(jìn)加重的連續(xù)過程。在發(fā)病的早期階段患者體溫通常不高或僅有輕度升高；而一旦進(jìn)展至熱射病階段體溫可迅速升高至40 ℃以上，并出現(xiàn)嚴(yán)重的多器官功能損傷。過高熱是EHS的頭號(hào)殺手，除直接引起組織器官損傷外，還可誘導(dǎo)發(fā)生嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)[4]，體內(nèi)大量炎癥因子釋放，從而導(dǎo)致廣泛而嚴(yán)重的繼發(fā)性器官損傷。到目前為止，人類能耐受的最高體溫仍不完全清楚，當(dāng)核心溫度達(dá)到40 ℃時(shí)可出現(xiàn)明顯的內(nèi)臟血流減少，41～42 ℃時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的多器官損傷，而體溫高達(dá)43 ℃則鮮有存活。就死亡率而言，短時(shí)間內(nèi)核心溫度不超過39 ℃可能是安全的[5-6]。

對(duì)于EHS的救治，早期快速降溫是第一位重要的。快速降低體溫能有效阻止由熱痙攣和熱衰竭進(jìn)展至EHS，也能最大程度地減少高熱引起的器官損傷。EHS患者如果能在發(fā)病10 min鐘內(nèi)做到快速降溫和恰當(dāng)處理，完全可避免死亡[7]。然而，現(xiàn)實(shí)中早期降溫常受各種因素的影響被延誤，以致于EHS死亡率居高不下。目前，在降溫方面廣泛接受的認(rèn)識(shí)是：一是早期降溫，越早越好；二是有效降溫，使核心溫度盡快下降并維持在39 ℃以下；三是持續(xù)降溫，因?yàn)槎鄶?shù)患者在停止降溫后可迅速恢復(fù)至高熱狀態(tài)；四是避免藥物降溫，不僅無效，且可引起繼發(fā)性損害。

3 致死性誤區(qū)三：已達(dá)生理極限仍堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)

EHS最主要的病理生理學(xué)機(jī)理是機(jī)體在各種因素的影響下產(chǎn)熱與散熱失衡，使過多熱量蓄積在體內(nèi)而引起廣泛的損傷。在高溫高濕環(huán)境中進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或高強(qiáng)度訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員或士兵如果發(fā)生步態(tài)不穩(wěn)、精神或行為異常、虛脫甚至?xí)炟蕰r(shí)，提示熱量蓄積已達(dá)生理耐受的極限，不應(yīng)再繼續(xù)比賽或訓(xùn)練，否則易進(jìn)展為EHS。然而在實(shí)際的運(yùn)動(dòng)比賽或體能考核中常出現(xiàn)超出耐受極限的過量運(yùn)動(dòng)而發(fā)生EHS[8]，應(yīng)引起高度重視。

由于部分訓(xùn)練組織或管理者缺乏EHS發(fā)病規(guī)律和危害程度的認(rèn)識(shí)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)員或士兵已達(dá)生理極限時(shí)，仍鼓勵(lì)其拼命堅(jiān)持，最終發(fā)生EHS。這種情況最常發(fā)生于運(yùn)動(dòng)員或士兵已經(jīng)接近比賽終點(diǎn)線時(shí)，因此，終點(diǎn)前的200米常被稱為“死亡200米”。此外，具有很強(qiáng)的競(jìng)勝心或具有過度的運(yùn)動(dòng)激情的運(yùn)動(dòng)員或士兵也應(yīng)視為EHS的高危人群[9]，而這一因素經(jīng)常被低估甚至被忽視。研究發(fā)現(xiàn)，患者體內(nèi)β-內(nèi)啡肽顯著升高，而β-內(nèi)啡肽是內(nèi)源性具有類似嗎啡作用的肽類物質(zhì)，可參與情感應(yīng)答調(diào)節(jié)，具有對(duì)抗疼痛的作用[10]。在β-內(nèi)啡肽的激發(fā)下，運(yùn)動(dòng)員或士兵更有運(yùn)動(dòng)激情，在機(jī)體達(dá)到熱應(yīng)激的耐受極限時(shí)，仍然堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，最終發(fā)生EHS。

4 致死性誤區(qū)四：未重視考核前的易感因素

關(guān)于EHS發(fā)病的易感因素和危險(xiǎn)因素，目前仍缺乏可靠的循證資料。高溫高濕的氣候因素和高強(qiáng)度體力活動(dòng)是EHS最主要的危險(xiǎn)因素。然而，在同一環(huán)境條件下進(jìn)行同等強(qiáng)度的體力活動(dòng)時(shí)，即便執(zhí)行了良好的散熱措施，某些個(gè)體仍然可發(fā)生EHS，甚至發(fā)生在此前從不被認(rèn)為有危險(xiǎn)的個(gè)體[11]。就同一個(gè)體而言，即便以前多次暴露過相似的環(huán)境，當(dāng)再次暴露時(shí)也可能發(fā)生EHS。可見，除高溫高濕的氣候因素以及高強(qiáng)度體力活動(dòng)之外，EHS的發(fā)病還與個(gè)體的易感性有關(guān)。

運(yùn)動(dòng)前已存在某種疾病狀態(tài)或炎癥反應(yīng)可能是發(fā)生EHS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。已證實(shí)的危險(xiǎn)因素包括：①感染性疾病：感染性發(fā)熱會(huì)額外增加熱應(yīng)激或感染引起機(jī)體調(diào)節(jié)能力受損；②飲酒：乙醇本身或其代謝產(chǎn)物可引起血管舒縮反應(yīng)受到抑制，進(jìn)而影響散熱；③攝水減少或脫水狀態(tài)：可使體溫調(diào)節(jié)機(jī)制受損而影響散熱；④胃腸道疾病(如腹瀉)：胃腸道屏障功能受損可使患者在熱應(yīng)激時(shí)更易發(fā)生腸道菌群移位和內(nèi)毒素血癥，從而引發(fā)更嚴(yán)重的發(fā)熱和炎癥反應(yīng)；⑤服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥：這些藥物會(huì)增加胃腸道黏膜的通透性，并降低腎小球?yàn)V過率，從而加劇EHS的器官損傷。除了上述因素之外，訓(xùn)練前睡眠不足以及心理應(yīng)激也可能是EHS的易感因素。具有上述易感因素的人群應(yīng)是運(yùn)動(dòng)或訓(xùn)練中重點(diǎn)關(guān)注的人群，如果他們?cè)谶\(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)明顯不適感，應(yīng)引起高度重視，首先排除EHS的可能。如果患者存在多個(gè)易感因素的疊加，則發(fā)生EHS的風(fēng)險(xiǎn)更高。

5 致死性誤區(qū)五：短暫的清醒被誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)

在運(yùn)動(dòng)或訓(xùn)練中突發(fā)意識(shí)障礙常是EHS的首發(fā)表現(xiàn)，但是隨著訓(xùn)練停止和現(xiàn)場(chǎng)短暫降溫措施，很多患者會(huì)出現(xiàn)清醒，甚至達(dá)到正常的意識(shí)狀態(tài)，有的患者可有1～2 d的完全清醒期，常誤導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員或周圍人員做出錯(cuò)誤的病情判斷，認(rèn)為患者已恢復(fù)，從而放松警惕或降低監(jiān)測(cè)和治療的強(qiáng)度。然而，運(yùn)動(dòng)停止后肌肉在短時(shí)間內(nèi)仍可能繼續(xù)大量產(chǎn)熱，器官損傷過程可能仍在進(jìn)展，加之患者已經(jīng)存在體溫調(diào)節(jié)障礙，可能很快會(huì)出現(xiàn)核心溫度再次升高和意識(shí)障礙，最后導(dǎo)致不可逆性組織器官損傷。實(shí)際上，多達(dá)三分之一的熱射病患者可出現(xiàn)一過性的體溫或意識(shí)好轉(zhuǎn)，而多器官系統(tǒng)功能損傷仍在持續(xù)進(jìn)展[13]，最終發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。

6 致死性誤區(qū)六：未進(jìn)行早期氣道保護(hù)和呼吸支持

高熱和意識(shí)障礙是EHS的典型特征，常以運(yùn)動(dòng)中突發(fā)暈厥、抽搐和昏迷為首發(fā)表現(xiàn)，并常伴嘔吐等癥狀。如果在發(fā)病早期未進(jìn)行有效的降溫和恰當(dāng)?shù)奶幚恚裳杆俪霈F(xiàn)DIC、休克和MODS。在EHS器官保護(hù)和支持治療中，早期氣管插管進(jìn)行氣道保護(hù)和呼吸支持顯得尤為重要，主要基于以下兩個(gè)方面的考慮：①患者因意識(shí)障礙失去氣道保護(hù)能力，極易發(fā)生誤吸，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)一方面來自伴隨發(fā)生的嘔吐癥狀，另一方面來自于大量的口腔和氣道的血性分泌物[14]。②重癥EHS患者在發(fā)病早期即存在嚴(yán)重的呼吸失代償，某些未進(jìn)行呼吸支持的患者呼吸頻率可達(dá)到40～50次/min以上，這種低效的淺快呼吸不僅易引起通氣不足，加劇本已存在的酸中毒，且極度的呼吸運(yùn)動(dòng)使呼吸系統(tǒng)本身的耗氧量可達(dá)全身氧耗量的50%以上，使全身氧債和循環(huán)負(fù)擔(dān)加劇，使休克惡化。

從目前的研究情況來看，不論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，對(duì)于水在終端使用過程中的能耗特征都缺乏深入、全面的研究，而這一環(huán)節(jié)的能源強(qiáng)度實(shí)際上超過了其他所有環(huán)節(jié)的能源強(qiáng)度，在這一環(huán)節(jié)節(jié)約用水將有可能以最小的成本帶來最大的節(jié)水節(jié)能效應(yīng)，這也是需求側(cè)管理思想的核心。因此，水系統(tǒng)水—能關(guān)系未來的研究重點(diǎn)應(yīng)該放在水資源的終端消費(fèi)領(lǐng)域，探討家庭、行業(yè)節(jié)水與節(jié)能的相互關(guān)系，從而通過需水管理達(dá)到水資源和能源的可持續(xù)利用，促進(jìn)城市節(jié)能減排與可持續(xù)發(fā)展。

有相當(dāng)一部分患者由于未在發(fā)病早期進(jìn)行氣管插管和呼吸支持，在后續(xù)治療中出現(xiàn)了難以糾正的呼吸和循環(huán)衰竭。EHS患者氣管插管的指征既符合一般危重患者的特征，也具有自身的特點(diǎn)，因?yàn)檫@部分患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)更高，呼吸衰竭發(fā)生更早。在出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)及早插管：①意識(shí)障礙，如抽搐、昏迷；②使用大量鎮(zhèn)靜劑，尤其是控制抽搐時(shí)；③氣道分泌物增多且排痰障礙；④EHS患者常有嘔吐癥狀，及早插管以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)；⑤患者存在明顯的氧供氧需失衡，及早插管進(jìn)行通氣支持以增加氧輸送;⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，呼吸支持可減少心臟負(fù)擔(dān)，減少氧耗。

7 致死性誤區(qū)七：嚴(yán)重程度估計(jì)不足，治療強(qiáng)度不夠

對(duì)于EHS患者，過高熱是引起器官損傷和死亡的首要因素。高熱引起的器官損傷取決于高熱程度、持續(xù)時(shí)間以及患者的耐受性。不同器官、組織和細(xì)胞具有不同的熱耐受閾值，其中耐受性較差的細(xì)胞包括神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、腸道上皮細(xì)胞和肝細(xì)胞通常最先受累。在發(fā)病早期如未能有效地進(jìn)行降溫，熱損傷因素會(huì)進(jìn)一步誘導(dǎo)嚴(yán)重的免疫紊亂，出現(xiàn)失控的SIRS和嚴(yán)重的凝血功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致全身各組織器官的非特異性損傷，重癥患者受累的器官可達(dá)8～9個(gè)。然而，目前針對(duì)熱射病多器官損傷仍然缺乏特異性治療手段，臨床上以對(duì)癥支持治療為主。

EHS進(jìn)展非常迅速，某些指標(biāo)可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生明顯的變化，必須進(jìn)行最高強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整治療。如果對(duì)該病的進(jìn)展特點(diǎn)和嚴(yán)重程度估計(jì)不足，常因監(jiān)測(cè)和治療強(qiáng)度不夠而導(dǎo)致死亡。EHS較一般危重病更為危重，更為兇險(xiǎn)，其多器官多系統(tǒng)受累的特點(diǎn)決定了其治療涉及多個(gè)學(xué)科和專業(yè)，并非某一專科所能獨(dú)立完成，EHS救治中涉及的監(jiān)測(cè)和治療技術(shù)包括：有創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)、密切的凝血功能檢測(cè)、精細(xì)的容量管理、有創(chuàng)機(jī)械通氣支持、持續(xù)腎替代治療、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定與支持、規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和治療等，必須將患者收入具有救治條件和技術(shù)能力的機(jī)構(gòu)或單元內(nèi)進(jìn)行治療。如果條件許可，應(yīng)收入ICU進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和救治，如果當(dāng)時(shí)無條件，應(yīng)在第一時(shí)間請(qǐng)求會(huì)診并及時(shí)轉(zhuǎn)院。

8 致死性誤區(qū)八：未及時(shí)啟動(dòng)血液凈化治療

EHS的病理生理機(jī)制與膿毒癥十分相似，均可發(fā)生嚴(yán)重的SIRS，早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能衰竭和水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。血液凈化治療(continuous blood purification，CBP)從多個(gè)靶點(diǎn)上顯示出在EHS治療中的巨大優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在：①CPB借助于體外循環(huán)可實(shí)現(xiàn)最為有效的降溫，而對(duì)于EHS的治療而言快速有效降溫永遠(yuǎn)是第一位重要的；②實(shí)現(xiàn)有效的容量管理，便于實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持，避免液體過負(fù)荷；③調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；④清除炎性介質(zhì)，減輕SIRS反應(yīng)程度，縮短病程；⑤有效清除肌紅蛋白、膽紅素、有害免疫物質(zhì)等。

CPB的治療方式主要包括CVVH、CVVHD、CVVHDF和血漿置換。CPB并非僅是腎替代治療，而是從降溫、容量管理、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、免疫調(diào)理和器官支持等多個(gè)靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)盡早進(jìn)行。研究發(fā)現(xiàn)，CPB治療后患者核心體溫顯著下降，平均動(dòng)脈壓、心率及氧合指數(shù)均顯著改善，血清肌酐、尿素氮、肌紅蛋白和肌酸激酶水平亦顯著下降，APACHE Ⅱ評(píng)分及血乳酸水平顯著下降，且有助于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[15-16]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療方法比較，CPB治療有助于恢復(fù)患者重要器官功能并降低病死率[17]。

9 致死性誤區(qū)九：未及時(shí)補(bǔ)凝抗凝

EHS的頭號(hào)殺手是過高熱引起的直接損傷，第二殺手是嚴(yán)重的凝血功能障礙和DIC。研究發(fā)現(xiàn)，EHS患者凝血系統(tǒng)損害在所有系統(tǒng)損害中出現(xiàn)最早，且一旦出現(xiàn)凝血系統(tǒng)激活進(jìn)展為DIC時(shí)，病死率可進(jìn)一步升高至85%[18]。血管內(nèi)皮熱損傷被認(rèn)為是啟動(dòng)凝血過程的主要機(jī)制。另外，體外熱暴露(43～44 ℃)也能激活血小板過度聚集，這一過程不可逆且在降溫之后仍在持續(xù)，因此，凝血異常在降溫后的前幾天可能會(huì)繼續(xù)惡化，并導(dǎo)致嚴(yán)重的出血。一項(xiàng)前瞻性多中心注冊(cè)研究(3中心，705名患者)提示，DIC可能是熱射病患者住院死亡率的獨(dú)立預(yù)后因素，糾正凝血功能障礙是治療的潛在靶點(diǎn)[19]。

10 致死性誤區(qū)十：凝血紊亂期實(shí)施手術(shù)治療

嚴(yán)重的凝血紊亂是EHS死亡的重要原因，凝血紊亂的嚴(yán)重程度和兇險(xiǎn)程度常超出臨床預(yù)期。對(duì)于EHS患者，在凝血紊亂未得到有效控制之前，應(yīng)盡量避免手術(shù)治療和有創(chuàng)操作，如氣管切開術(shù)、筋膜切開術(shù)等。EHS患者進(jìn)行手術(shù)一方面會(huì)出現(xiàn)難以控制的出血并發(fā)癥，另一方面會(huì)繼發(fā)難以控制的感染，這兩者都可能是致命的。因此對(duì)于EHS患者考慮手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)，必須充分地權(quán)衡利弊。對(duì)于插管時(shí)間較長(zhǎng)的患者，可采用延遲氣管切開的策略，對(duì)于一些非常必要有創(chuàng)操作，如中心靜脈置管等，爭(zhēng)取在凝血紊亂高峰前做，并做好護(hù)理。

11 結(jié) 語

EHS好發(fā)于健康年輕個(gè)體，是造成軍隊(duì)非戰(zhàn)斗減員的重要原因，是唯一致死性的訓(xùn)練傷病，應(yīng)引起高度重視。EHS一旦發(fā)病，病情進(jìn)展極為迅速兇險(xiǎn)，目前的病死率仍在30%以上。降低EHS病死率的關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)將防治的主戰(zhàn)場(chǎng)前移至訓(xùn)練場(chǎng)。這要求訓(xùn)練管理者、參訓(xùn)者和保障人員對(duì)這一疾病有基本的認(rèn)識(shí)，要重點(diǎn)關(guān)注具有危險(xiǎn)因素的個(gè)體，要關(guān)注運(yùn)動(dòng)/訓(xùn)練中或之后的異常表現(xiàn)(意識(shí)障礙、行為異常或其他不適)，以便早期發(fā)現(xiàn)EHS。一旦懷疑發(fā)生了EHS，應(yīng)在連續(xù)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行持續(xù)有效的降溫，并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有加強(qiáng)治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在后續(xù)治療中盡量避免上述誤區(qū)。