鼻內窺鏡下切除鼻腔多形性腺瘤的臨床分析

吳明海，楊建鑫，陳 偉，薛 飛，劉蕾蕾，於 翔，程 友

0 引 言

多形性腺瘤又名混合瘤，是好發于涎腺的良性腫瘤，組織學可能來自涎腺的閏管上皮的腫瘤，具有多向分化潛能，既可向肌上皮分化，又可向腺上皮分化。在涎腺中腮腺最多見，其次為頜下腺、舌下腺亦可見于口腔內的小涎腺。臨床上一般于口腔頜面外科常見，發生在鼻部很少見，也少有相關文獻報道。我院2006-2017年共收治9例鼻腔多形性腺瘤患者，在鼻內窺鏡下手術切除，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2006年12月至2017年8月南京軍區南京總醫院耳鼻喉科收治術后病理確診為鼻腔多形性腺瘤9例臨床資料，其中男5例，女4例；年齡20～77歲，平均42.89歲；來源于鼻中隔7例，鼻咽部1例，鼻前庭1例；病程2天至10年；主訴單純單側鼻塞2例，鼻塞伴鼻出血4例，鼻塞伴頭痛1例數，單純鼻出血1例，耳悶不適1例。除鼻前庭1例外術前均行鼻竇CT檢查，所有患者行鼻內鏡檢查，切除標本均送病理檢查。

1.2治療所有患者行鼻內窺鏡下手術切除治療，7例源于鼻中隔患者，全麻下鼻內窺鏡下完整切除瘤體及瘤體附著處鼻中隔黏膜，見完整包膜，深達軟骨膜，保留鼻中隔軟骨膜。1例源于鼻前庭患者，瘤體較小，約0.5 cm×0.5 cm大小，術前觸診可觸及邊界清楚，局麻下切除，術中沿瘤體周圍平行于前鼻孔源切小梭形切口，完整取出瘤體，包膜完整，周圍無粘連。1例源于鼻咽部患者，鼻內窺鏡下見右側翼腭窩后方，咽鼓管上方質硬腫物，全麻下鼻內窺鏡下切除，右下鼻甲向內骨折再外移，重磅剪剪斷下鼻甲后1/2段，暴露翼狀突內側板，磨鉆結合咬骨鉗咬開后鼻孔外側緣及翼狀突內側板，用剝離子分離腫瘤周圍黏膜，完整取出腫物，見包膜完整。黏膜斷端活動性出血處用電凝灼燒止血。術后定期復查。統計分析患者年齡、病程、臨床表現等基礎資料，術后分析患者病理結果及隨訪結果。采用門診定期隨訪方式，隨訪時間2007年1月至2017年8月。

2 結 果

2.1病理結果術后經過病理檢查示：低倍鏡下腫瘤無明顯境界，以中等分化的多形性肌上皮為主，可見明顯的松散黏液樣基質；高倍鏡下富細胞區多形性腺瘤，腫瘤由相互吻合的小管構成，確診為多形性腺瘤，見圖1。

2.2隨訪結果患者住院平均10 d，術后切口甲級愈合，未出現鼻中隔穿孔、鼻出血、腦脊液鼻漏、顱內與眶內相關并發癥。術后2周復查，鼻腔未見腫物殘留，鼻中隔黏膜恢復好，未見骨質裸露，見圖2。隨訪過程中未見腫瘤復發。

a:低倍鏡下示以中等分化的多形性肌上皮為主的無明顯境界的腫瘤(HE ×100);b:高倍鏡下示由相互吻合的小管構成的腫瘤(HE ×200)圖1 鼻腔多形性腺瘤患者術后病理鏡下所見

a術前；b術后2周

圖2鼻腔多形性腺瘤手術前后鼻內窺鏡圖像

3 討 論

多形性腺瘤絕大部分發生于涎腺。臨床上很少見多形性腺瘤發生于鼻腔[1]。有研究報道多形性腺瘤約占鼻腔鼻竇良性腫瘤的1.71%[2]。關于鼻腔多形性腺瘤來源存在很多爭議，大多數學者認為來源成熟的粘液腺組織，屬于上皮源性腫瘤。其生長緩慢，有包膜[3]。也有學者認為起源于鼻中隔前下部的Jacobson’s梨鼻器官[4]。本研究9例患者中7例來源鼻中隔面，與上述報道相符。

鼻腔多形性腺瘤性別無明顯差異。本研究患者中5例男性，4例女性，無明顯差異。鼻腔多形性腺瘤發病年齡多集中在30～60歲患者。一般無特異性臨床表現，常表現為一側鼻塞，同時還可以伴有鼻出血、局部隆起等。與本研究收治9例患者臨床表現一致。此外本研究還有1例以耳悶為主訴，可能和腫瘤壓迫堵塞咽鼓管有關。關于多行性腺瘤的診斷，大多數專家認為術前難以確診，必須病理才能確診。大多數學者認為多行性腺瘤屬于良性腫瘤，也有學者認為是交界性腫瘤，具有多中心生長以及易復發的特點[5]。還有學者認為，術中包膜破壞容易造成腫瘤種植或者剝離不徹底，是造成腫瘤復發的原因。所以臨床上遇到懷疑多形性腺瘤的不主張術前活檢。因此本研究9例患者均是術中完整切除，術后病理確診，與以往報道相似。

術前鼻內窺鏡檢查及CT檢查有助于術式選擇。手術是治療鼻腔多形性腺瘤的唯一有效的手段。首次手術方式是否正確的完整的徹底的切除腫瘤是治愈關鍵[6-7]。本研究7例鼻中隔來源腫瘤，內窺鏡下暴露腫瘤根蒂，有助于完整、徹底清除腫瘤組織，均在鼻內窺鏡下完整切除，切除深度達軟骨膜，術中保留軟骨膜，有助于黏膜的修復，促進術后恢復。位于鼻咽部翼腭窩后部的這1例腫瘤，位置相對隱蔽，先內窺鏡下打通徑路，暴露腫瘤后完整切除。鼻內鏡下手術對腫瘤進行切除能夠取得較好效果，可以在徹底切除病變的同時大限度地保留器官的結構和功能，有其明顯的優勢。本研究9例患者經鼻內鏡術后取得了良好治療效果，未出現手術并發癥。但術中應動作輕柔，嚴防腫瘤包膜破壞或者腫瘤組織殘留，減少腫瘤種植和復發。

綜上所述，鼻腔多形性腺瘤少見，無特異性臨床表現，需病理明確。手術切除是有效的治療方法，需要長期定期隨訪。本研究不足之處是樣本量較少，需要進一步擴大樣本量進行后續研究。