不同麻醉及術后鎮痛方式對老年股骨骨折患者術后認知功能的影響觀察

肖麗芳　林歡

【摘要】 目的：探討不同麻醉及術后鎮痛方式對老年股骨骨折患者術后認知功能的效果。方法：回顧2016年2月-2017年1月84例老年股骨骨折患者并分組。對照組采用全身靜脈麻醉+術后靜脈鎮痛泵鎮痛，觀察組則給予腰硬聯合麻醉+術后硬膜外自控鎮痛。比較兩組老年股骨骨折麻醉和鎮痛效果；術后疼痛評分、麻醉起效時間、鎮痛藥應用量；手術前后患者認知功能評分；麻醉中不良反應發生率（心動過緩、缺氧、高血壓等）、麻醉后不良反應發生率（嗜睡、頭暈、惡心等）。結果：觀察組麻醉和鎮痛效果優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后疼痛評分低于對照組，麻醉起效時間早于對照組，鎮痛藥應用量低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；手術前兩組認知功能評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；手術后觀察組認知功能評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組麻醉中不良反應發生率及麻醉后不良反應發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：腰硬聯合麻醉+術后硬膜外自控鎮痛方式對老年股骨骨折患者術后認知功能的效果優于全身靜脈麻醉+術后靜脈鎮痛泵鎮痛，可減少術中和術后并發癥的發生，麻醉起效快，可減輕患者疼痛，減少鎮痛藥使用，減輕對患者術后認知功能的不良影響。

【關鍵詞】 不同麻醉； 術后鎮痛方式； 老年股骨骨折患者； 術后認知功能； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.017 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）16-00-02

認知功能障礙多發生在術后早期，研究顯示，老年非心臟大手術患者術后1周認知功能障礙發生率可達到25%以上[1]，也有研究顯示，老年股骨骨折患者術后認知功能障礙發生率可達到15%～60%[2]，認知功能障礙可導致患者術后生存質量降低，康復鍛煉依從性降低，需采取有效的措施進行干預。本研究分析了不同麻醉及術后鎮痛方式對老年股骨骨折患者術后認知功能的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年2月-2017年1月84例老年股骨骨折患者并分組。觀察組男29例，女13例；年齡61～85歲，平均（68.24±2.71）歲；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級20例，Ⅲ級9例。對照組男28例，女14例；年齡62-85歲，平均（68.66±2.24）歲；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級21例，Ⅲ級8例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用全身靜脈麻醉+術后靜脈鎮痛泵鎮痛，給予咪達唑侖（國藥準字H10980025，江蘇恩華藥業股份有限公司）、利多卡因（國藥準字H12021000，天津金耀藥業股份有限公司）、芬太尼（國藥準字H42022076，宜昌人福藥業有限責任公司）、丙泊酚（國藥準字H20123138，江蘇恩華藥業股份有限公司）、順式阿曲庫銨（國藥準字H20133373，江蘇東英藥業有限公司）靜脈注射，劑量分別為0.5 mg/kg、3 μg/kg、1.5～2.0 mg/kg、0.2 mg/kg，麻醉誘導后給予氣管插管機械通氣。術中給予丙泊酚3～6 mg/（kg·min）和瑞芬太尼（國藥準字H20030197，宜昌人福藥業有限責任公司）0.05～0.2 μg/（kg·min）泵注，并間斷給予順式阿曲庫銨維持麻醉，根據患者心率和血壓對麻醉用藥進行調整，必要時給予血管活性藥物。手術結束前半小時停止順式阿曲庫銨應用，縫皮時停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注，連接靜脈鎮痛泵，鎮痛48 h，鎮痛液為100 ml生理鹽水+25 mg多拉司瓊（國藥準字H20110067，遼寧海思科制藥有限公司）+15 μg/kg芬太尼，速度2 ml/h。

觀察組則給予腰硬聯合麻醉+術后硬膜外自控鎮痛。患側下臥位，2～3腰椎間隙進行腰硬聯合麻醉，穿刺成功后給予8～10 mg濃度0.5%丁哌卡因至蛛網膜下腔，將硬膜外導管置入備用，控制麻醉平面在第8胸椎以下，術中根據需要經硬膜外給予3～5 ml濃度0.5%羅哌卡因追加，術畢給予硬膜外自控鎮痛，用200 mg羅哌卡因和100 ml生理鹽水混合進行鎮痛，給藥速率2 ml/h，鎮痛時間48 h。

1.3 觀察指標

比較兩組麻醉和鎮痛效果；術后疼痛評分（VAS評分，越低越好）、麻醉起效時間、鎮痛藥應用量；手術前后患者認知功能評分，采用MMSE簡易智力狀態檢查量表，0～30分，得分越高則認知功能越高；麻醉中不良反應發生率（心動過緩、缺氧、高血壓等）、麻醉后不良反應發生率（嗜睡、頭暈、惡心等）。顯效，術中無疼痛，術后認知功能24～27分，術后疼痛0～2分；有效，術中輕度疼痛0～2分，術后認知功能18～23分，術后疼痛3～4分；無效，未達到上述標準。麻醉和鎮痛總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%[3]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉和鎮痛效果比較

觀察組麻醉和鎮痛總有效率為92.86%，高于對照組的71.43%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 手術前后兩組認知功能評分相比較

手術前兩組認知功能評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；手術后觀察組認知功能評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后疼痛評分、麻醉起效時間、鎮痛藥應用量比較

觀察組術后疼痛評分、麻醉起效時間、鎮痛藥應用量均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組麻醉不良反應發生率比較

觀察組麻醉中不良反應發生率、麻醉后不良反應發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

老年股骨骨折患者手術治療多采用全身麻醉，但麻醉后認知功能障礙發生率高，如何降低老年股骨骨折患者術后認知功能障礙，已經成為臨床關注的重點之一。另外，老年股骨骨折患者術后早期功能鍛煉是確保手術效果和術后功能恢復的關鍵，但受術后疼痛影響，多數患者鍛煉依從性低下[4-5]。因此，加強老年股骨骨折患者術后鎮痛也非常關鍵。相對于術后靜脈鎮痛泵鎮痛而言，術后硬膜外自控鎮痛可更有效將手術后傷害性刺激向中樞傳入阻斷，減輕外周和中樞敏化，發揮良好鎮痛作用[6-7]。MMSE量表是評價認知功能損傷的簡單、高度敏感性和患者接受度高的篩選量表，研究顯示，其對于術后認知功能障礙診斷的敏感性達到85%以上。和全身麻醉比較，腰硬聯合麻醉可更好降低術后認知功能障礙發生率，這和全麻術后麻醉藥物殘留導致中樞神經細胞活性發生變化相關[8-12]。

本研究中，對照組采用的麻醉方式為全身靜脈麻醉+術后靜脈鎮痛泵鎮痛，觀察組則給予腰硬聯合麻醉+術后硬膜外自控鎮痛。結果顯示，觀察組麻醉和鎮痛效果優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后疼痛評分低于對照組，麻醉起效時間早于對照組，鎮痛藥應用量低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；手術前兩組認知功能評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；手術后觀察組認知功能評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組麻醉中不良反應發生率及麻醉后不良反應發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，腰硬聯合麻醉+術后硬膜外自控鎮痛方式對老年股骨骨折患者術后認知功能的效果優于全身靜脈麻醉+術后靜脈鎮痛泵鎮痛，可減少術中和術后并發癥的發生，麻醉起效快，可減輕患者疼痛，減少鎮痛藥使用，減輕對患者術后認知功能的不良影響。

參考文獻

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（收稿日期：2018-01-04）