不同麻醉方式對高齡患者股骨頭置換術麻醉效果與安全性探討

張紅　鄧超　李燕

【摘要】 目的：分析高齡患者股骨頭置換術單純硬膜外阻滯（EA）與硬腰聯合阻滯（CSEA）的效果與安全性。方法：將172例行股骨頭置換術的高齡患者隨機分成兩組，分別采用單純硬膜外阻滯（EA組）與硬腰聯合阻滯（CSEA組）。比較兩組阻滯效果及術后不良反應。結果：CSEA組患者麻醉效果及阻滯起效時間均顯著優于EA組，差異均有統計學意義（P<0.05）；麻醉后15 min，EA組HR較麻醉前顯著升高、MAP則顯著下降，且CSEA組MAP水平明顯高于EA組，差異均有統計學意義（P<0.05）；CSEA組低血壓、惡心嘔吐發生率顯著低于EA組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：高齡患者股骨頭置換術采用CSEA的效果明顯優于單純EA，且麻醉止痛效果好，術后并發癥少。

【關鍵詞】 股骨頭置換術； 高齡； 硬膜外阻滯； 硬腰聯合阻滯

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.022 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）16-00-03

股骨骨折患者中約80%為60歲以上老年人，其中絕大多數需行人工股骨頭置換術[1]，高齡患者生理機能減退，且常伴發高血壓、糖尿病、腦血栓后遺癥等內科疾病。由于高齡患者重要的臟器機能異常，且代償功能下降，導致腎臟或肝臟對麻醉藥物的生物轉化能力及代謝清除速度降低，患者的呼吸及循環系統受麻醉藥物干擾較大，使其在圍術期內發生心腦血管疾病的概率增加，造成麻醉風險增加。所以高齡患者行股骨頭置換術，考慮到手術創傷大、出血量多，加上老年患者常合并呼吸及循環系統疾病，心血管調節功能較差，手術過程中患者血流動力學指標變化大，麻醉效果差，術中或術后并發癥發病率升高，為確保手術安全性，對麻醉技術提出更高要求。統計數據顯示，高齡患者因麻醉導致的圍手術期并發癥或死亡率是年輕患者的3倍[2]。因此，高齡患者股骨頭置換術麻醉方式的選擇在確保麻醉效果的同時，還應將麻醉藥物對患者身體的影響降至最低。硬膜外阻滯（EA）是人工股骨頭置換術常用的麻醉方式，隨著麻醉技術的發展，腰硬聯合阻滯（CSEA）以其起效快、麻醉時間持久、并發癥少等優勢，現已廣泛應用于下腹部及下肢手術中[3-4]。但EA、CSEA對高齡股骨頭置換術患者的影響卻未見文獻報告。本研究對筆者所在醫院2010年1月-2013年3月收治的172例股骨頭置換術的高齡患者分別采用EA、CSEA的方式進行麻醉，比較兩種麻醉方式的麻醉效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

172例高齡股骨頭置換術患者，其中男78例，女94例，年齡70～83歲，平均（76.3±5.4）歲。無菌性股骨頭壞死82例，股骨頸或股骨粗隆間骨折90例；合并癥：高血壓84例，慢性支氣管炎18例，冠心病12例，糖尿病16例。按照麻醉方法分組：EA組86例，男38例，女48例；平均年齡（76.1±4.9）歲；術前HR（70.1±1.7）次，MAP（12.6±2.3）kPa。CSEA組86例，男40例，女46例；平均年齡（76.5±5.5）歲；術前HR（69.6±2.1）次，MAP（12.2±2.3）kPa。兩組患者性別、平均年齡、并發癥發生情況及術前心率、平均動脈壓等基礎資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。172例高齡股骨頭置換術患者年齡均大于70歲，且排除椎管內麻醉禁忌證，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，嚴重肝腎功能不全及不能耐受手術者未納入本研究。其中86例患者采用EA麻醉，另86例患者采用CSEA麻醉。

1.2 方法

患者術前禁水4 h、禁食12 h，患者進入手術室后，建立靜脈通路，并予復方氯化鈉靜脈注射，于麻醉前30 min，給予鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司；國藥準字H20020606）0.01 mg/kg靜脈注射，阿托品（天津金耀藥業有限公司；國藥準字H12020384）0.5 mg+地塞米松（貴州天地藥業有限責任公司；國藥準字H52020477）10 mg靜點，EA組予患者面罩吸氧，誘導麻醉藥物為芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H42022076）2～4 ?g/kg、咪達倫唑咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字H20143222）0.1～0.2 mg/kg、維庫溴銨（安徽威爾曼制藥有限公司；國藥準字H20084539）0.06～0.08 mg/kg、丙泊酚（CordenPharmaS.P.A.；國藥準字J20110004）1.5～2 mg/kg。給予誘導麻醉后，以0.2%利多卡因（河北一品制藥有限公司；國藥準字H20063371）行氣管表面麻醉，后行氣管插管。氣管插管并成功固定后，將氣管導管與麻醉機妥善連接，設置潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min。手術過程中，予丙泊酚2～4 mg/kg持續泵入，1.3%～2%異氟醚（上海雅培制藥有限公司；國藥準字H20059911）持續吸入，芬太尼間斷給予，且控制芬太尼總量為4～6 ?g/kg。CSEA組患者于選L1～2腰椎段穿刺，予連續硬膜外麻醉。成功穿刺后，將患者頭部向導管偏4～5 cm，固定硬膜外導管，予5 ml 2%利多卡因注入。確保硬膜外導管連接無誤后，向其注入10 ml 0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字H20060137），并調節麻醉平面，行全身麻醉并誘導插管，全身麻醉措施同相同。1 h后硬膜外給予0.6%羅哌卡因及1 mg嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司；國藥準字H20013351），至手術結束。手術時實時監測患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，并通過增加麻醉堿靜脈給藥，調整異氟醚濃度及輸液速度從而控制心率及血壓在±20%以內。

1.3 觀察指標

由1位對本研究不了解的麻醉醫師對患者肌松效果進行評價，記錄患者麻醉15 min后麻醉效果，優，肌肉松弛，無牽拉反應；良，肌肉較為松軟，牽拉反應輕微；差，肌肉緊張，牽拉反應嚴重[5]。鎮痛效果：優，基本無痛，無任何不適；良，疼痛尚可忍受，但加用其他輔助鎮痛藥；差，疼痛無法忍受，加用輔助藥物效果仍不佳，干擾手術進行[6]。觀察記錄患者阻滯起效時間（即到達最高阻滯平面時間），心率（HR）、平均動脈壓（MAP），以及低血壓、呼吸抑制、心動過緩、嘔吐惡心、寒戰等不良反應情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩麻醉效果比較

CSEA組鎮痛效果、肌松效果及阻滯起效時間均顯著優于EA組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 麻醉前后兩組HR、MAP變化比較

麻醉前及麻醉時，兩組患者HR、MAP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；麻醉后15 min，EA組HR較麻醉前顯著升高、MAP則顯著下降，差異均有統計學意義（P<0.05），且CSEA組與EA組MAP水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應發生率比較

CSEA組低血壓、惡心嘔吐及頭痛發生率均顯著低于EA組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

通常情況下，EA被認為是下腹部、下肢手術麻醉的最好方法，不僅具有良好肌松、鎮痛作用，對患者循環、呼吸系統的影響也相對較小。但近來有文獻報道硬膜外麻醉局部用藥時的個體差異大，特別是老年患者椎管相對狹窄、椎間孔閉塞、椎管內容積減少，大部分藥物無法滲出，擴散卻非常快，少量麻醉藥物即可誘發廣泛麻醉平面，一旦管理不當可能會引起廣泛硬膜外阻滯或全脊髓麻醉等風險[7]。腰麻療效確切、阻滯作用快、局部藥量小[8]，其不足之處同樣在于麻醉平面不易控制，麻醉的時間有限，無法滿足時間較長的手術需求[9]。CSEA結合了EA和蛛網膜下腔阻滯的優點，避免了其各自不足，阻滯平面與麻醉時間均易于控制[10]。隨著尖端無斜面的腰麻穿刺針的普及使用，CSEA對硬脊膜損失非常小[11]，避免腦脊液丟失，減少圍術期頭痛發生率[12]。

本研究結果顯示，CSEA組患者麻醉效果及阻滯起效時間均顯著優于EA組，差異均有統計學意義（P<0.05）。這可能與CSEA對藥量和給藥速度的控制嚴格，起效迅速，阻滯完善，給藥可持續性，對呼吸循環系統干擾小有關。

兩組患者麻醉后的血壓水平降低，心率變慢，而生命體征變化出現時間CSEA組要早于EA組，且幅度也較小。而EA組下降幅度不但大于CSEA組，且持續時間相對CSEA組長。關于麻醉中常見的不良反應，CSEA組低血壓、心動過緩發生率很低。而麻醉中惡心、嘔吐多由低血壓造成，所以CSEA組惡心、嘔吐發生少見。而CSEA組頭痛發生率較高考慮與腰麻后阻滯交感神經節前纖維使小動脈擴張，靜脈回心血量較少，周圍血管阻力降低有關。并且CSEA對麻醉時間的要求較為寬松，可根據患者的實際情況適當延長麻醉時間，腰穿針較細，刺入硬脊膜的入口小，減少腦脊液的外滲，藥量小，鎮痛及時，減少了術后惡心嘔吐等并發癥的發生。CESA 組雖然麻醉后低血壓發生率較EA組高，但經過預擴容、左傾手術床或靜脈推注少量麻黃堿均能很快予以糾正。對于心律失常者，術中要把握好抗心律失常藥物的應用。

綜上所述，高齡患者股骨頭置換術采用CSEA的效果明顯優于單純EA，且肌松和止痛效果好，對循環影響輕微，術后并發癥少，適用于高齡患者的股骨頭置換術。

參考文獻

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（收稿日期：2017-12-26）