來氟米特聯合中等劑量潑尼松治療IgA腎病的臨床效果及安全性分析

馮 玲，許曉麗，劉 瓊，梁 維，趙 靜

IgA腎病是一組腎小球系膜區及毛細血管中出現以IgA為主顆粒性沉積的臨床病理綜合征，是原發性腎小球疾病的常見類型，所占比例為20%～50%[1]。IgA腎病進展迅速，主要表現為血尿、不同程度的蛋白尿、水腫、低蛋白血癥等[2]。據相關研究報道，隨著IgA腎病的不斷進展，10年后有15%～40%的患者會進展為終末期腎病，對患者的生存質量造成嚴重影響[3]。IgA腎病的發病機制復雜，目前尚未出現明確、統一的治療標準。臨床上對于IgA腎病大多采用糖皮質激素治療，可以獲得明顯療效，但糖皮質激素不良反應發生率高，長期服用可造成骨質疏松、繼發性感染等[4]。因此，尋求一種具有良好療效且安全性較高的方法治療IgA腎病是目前臨床亟待解決的問題。本研究采用氟米特聯合中等劑量潑尼松對IgA腎病患者進行治療，取得了良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準 ①納入標準：均符合有關IgA腎病的診斷標準[5]，并經腎組織活檢證實；患者及家屬知情同意參與本次研究，簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會審核通過；24 h尿蛋白定量≥3.5 g，血肌酐(Scr)<265 μmol/L，Lee分級[6]Ⅱ～Ⅳ級。②排除標準：神志或精神障礙；合并心、肺、肝等器官功能嚴重異常或造血系統、免疫系統嚴重疾病；近6個月使用糖皮質激素及其他免疫抑制劑者；過敏性紫癜腎炎、乙肝病毒相關性腎炎、狼瘡腎炎等繼發性腎病者；妊娠或哺乳期婦女；對本次研究藥物存在禁忌證或過敏反應者。

1.2一般資料 按照上述納入與排除標準選取2015年4月—2017年7月于我院接受治療的72例IgA腎病患者作為研究對象。將所選患者按照治療方式的不同分為觀察組和對照組，每組36例。觀察組男23例，女13例；年齡52～73(67.68±5.48)歲；病程1.5～5.3(2.1±0.7)年；Lee分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級19例，Ⅳ級7例。對照組男24例，女12例；年齡51～72(66.81±5.75)歲；病程1.2～5.6(2.3±0.5)年；Lee分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級20例，Ⅳ級7例。兩組的性別、年齡、病程及Lee分級比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法 對照組給予潑尼松(天津力生制藥股份有限公司，國藥準字：H12020123)口服治療，初始計量為0.5 mg/(kg·d)，頓服，持續治療2個月后逐漸減量，每4周減量0.1 mg/(kg·d)，當劑量達到0.1 mg/(kg·d)時維持治療，連續服用6個月逐漸停藥。觀察組在對照組的基礎上加用來氟米特片(江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，國藥準字：H20080420)50 mg口服，1/d，服用3 d后降至20 mg/d，連續治療6個月。

1.4觀察指標 ①臨床療效評定標準[7]：痊愈：患者臨床癥狀、體征完全改善，24 h尿蛋白定量≤200 mg，腎功能完全恢復正常；顯效：患者臨床癥狀、體征明顯改善，24 h尿蛋白定量減少50%以上，Scr降低至正常或較治療前降低20%以上；有效：患者臨床癥狀、體征有一定改善，24 h尿蛋白定量減少大于30%，Scr較治療前降低小于20%或不變；無效：患者臨床癥狀、體征無改善，甚至加重。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。②相關實驗室檢測指標：治療前與治療后，兩組均禁食禁水12 h后，于次日清晨抽取靜脈血5 ml，置于抗凝管中，在4℃條件中靜置60 min，以3000 r/min離心10 min，取上清液分裝于Eppendorf管中并標記，置-80℃冰箱冷凍保存，待測。采用ABBOTT公司生產的ARCHITECTc-8000全自動生化分析儀檢測Scr、血尿素氮(BUN)及腎小球濾過率(eGFR)水平，并檢測24 h尿蛋白定量。③不良反應：觀察記錄兩組治療后不良反應發生情況，并計算不良反應發生率。

2 結果

2.1臨床療效比較 觀察組的臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組IgA腎病患者臨床療效比較[例(%)]

注：對照組給予潑尼松治療，觀察組在對照組基礎上給予來氟米特片治療；與對照組比較，bP<0.01

2.2相關實驗室檢測指標比較 治療前，兩組的24 h尿蛋白定量、Scr、BUN及eGFR水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組的24 h尿蛋白定量、Scr和BUN水平明顯低于治療前，eGFR水平明顯高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組的24 h尿蛋白定量、Scr、BUN水平明顯低于對照組，eGFR水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3不良反應發生情況 觀察組不良反應總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。兩組所發生的不良反應均較輕微，經對癥治療或隨用藥時間的延長，均得到有效緩解。

表2 兩組IgA腎病患者治療后相關實驗室檢測指標比較

注：對照組給予潑尼松治療，觀察組在對照組基礎上給予來氟米特片治療；Scr為血肌酐，BUN為尿素氮，eGFR為腎小球濾過率；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05.

表3 兩組IgA腎病患者治療后不良反應發生情況比較[例(%)]

注：對照組給予潑尼松治療，觀察組在對照組基礎上給予來氟米特片治療；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

IgA腎病是泌尿系統常見的具有免疫性病理特點的慢性腎臟疾病，其發生率高，病程進展快，且預后較差，嚴重威脅著人民群眾的身體健康[8]。血尿、不同程度的蛋白尿、水腫、低蛋白血癥等是IgA腎病的臨床表現，隨著病程的進展，患者腎功能受到持續損傷，最終會發展為慢性腎衰竭，故盡早診斷和治療IgA腎病對改善患者預后生存質量有重要意義[9-10]。由于IgA腎病病因不明，存在病理表現多樣化和預后的異質性，因而缺乏統一的治療標準[11-12]。有大量研究表示，IgA腎病患者蛋白尿的持續存在和加重與腎功能不斷受損有著密切關系，認為大量蛋白尿會刺激腎小球系膜細胞，加重腎小球硬化，同時還會引起腎間質的炎性細胞浸潤，導致腎小管-間質纖維化程度加深[13]。糖皮質激素因其強大的抗炎和免疫抑制作用廣泛應用于腎臟病學領域[14]。國外一項多中心前瞻性隨機對照研究通過對給予糖皮質激素聯合免疫抑制劑進行治療的IgA腎病患者進行隨訪調查發現，經治療后，患者的生存率明顯得到提高，但隨著治療時間的延長，患者易出現骨質疏松、繼發性感染等不良反應[15]。因此，尋求一種治療IgA腎病安全且有效的方法是目前臨床工作的重點內容。

血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有降低尿蛋白的作用，糖皮質激素的療效也已得到臨床肯定，但免疫抑制劑的應用在IgA腎病治療中尚具爭議[16]。環磷酰胺、來氟米特、硫唑嘌呤、他克莫司、嗎替麥考酚酯等均是臨床常用的免疫抑制劑，其中他克莫司和嗎替麥考酚酯因藥物價格昂貴，在臨床應用中受到嚴重限制，而環磷酰胺和硫唑嘌呤的不良反應發生率高且治療效果并不理想[17]。來氟米特是一種具有抗增殖活性的異唑類免疫抑制劑，其作用機制主要是通過代謝產物A771726來抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，影響活化淋巴細胞的嘧啶合成，還能抑制核轉錄因子的活化和轉化，使T淋巴細胞和B淋巴細胞的增殖均停止在G1期，從而抑制淋巴細胞的信號傳遞和核轉錄，最終阻斷淋巴細胞介導的細胞性和體液性免疫應答，同時還可抑制蛋白絡氨酸酶活性，阻斷炎性因子的表達[18-19]。大量研究通過采用來氟米特聯合激素治療各種難治性腎病，發現患者臨床癥狀和實驗室檢查指標均得到明顯改善，提示來氟米特有保護腎臟的作用[20-23]。醋酸潑尼松為中效糖皮質激素類藥物，具有抗炎及多環節抑制免疫反應作用[24]。

本次研究結果發現，觀察組的臨床總有效率明顯高于對照組；且治療后，觀察組的24 h尿蛋白定量、Scr、BUN水平明顯低于對照組，eGFR水平明顯高于對照組。說明來氟米特聯合中等劑量潑尼松治療IgA腎病可以獲得理想療效，能夠有效降低患者24 h尿蛋白定量，改善患者臨床癥狀，對提高患者預后生存質量有積極意義。同時本次研究發現，觀察組的不良反應發生率明顯低于對照組。說明來氟米特聯合中等劑量潑尼松治療IgA腎病，能降低激素長期服用的不良反應，患者依從性較好。

綜上所述，來氟米特聯合中等劑量潑尼松治療IgA腎病的臨床療效肯定，不僅能有效改善腎功能指標，而且不良反應發生率較低，患者具有良好耐受性。但本次研究為一項單中心、小樣本、回顧性分析的研究，對于很多因素均未進行探討。因此，更可靠的數據和結論有待后續更大樣本量的前瞻性對照研究結果來證實。