海南地區早產兒視網膜病變篩查及相關因素分析

(海南省婦幼保健院，海南 ?？?570206 1 眼科； 2 兒科)

早產兒視網膜病變(ROP)是未成熟或低體質量出生嬰兒的增殖性視網膜病變，是視網膜血管性異常增生并可致盲的兒童眼病，目前仍是全球范圍內兒童致盲的主要原因之一[1]，因此開展對ROP的防治工作，對兒童的健康成長具有重要意義。為了降低ROP發生率和致盲率，我國衛生部2004年制定了《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》[2](以下簡稱《用氧指南》)，使早產兒用氧治療及篩查有規可循?！队醚踔改稀烦雠_后，國內一些大中城市相繼開展了ROP的篩查，不同地區篩查結果有一定差異。為了解海南地區ROP的發病特點，建立適合海南地區ROP的篩查標準，并為做好ROP防治工作提供理論參考依據，現將我院對海南地區ROP的篩查結果分析報告如下。

1 資料和方法

對2017年海南省婦幼保健院和海南省內各市縣醫院轉診來我院的早產兒進行ROP篩查，如患有嚴重疾病認為較高危的可適當擴大篩查范圍。資料完整并隨訪的有1 124例(2 248眼)，其中男624例，女500例；出生胎齡為25～36周，其中≤28周的26例，29～30周的136例，31～32周的212例，33～34周的324例，≥35周的426例，平均出生胎齡為(34.64±2.31)周；出生體質量為500～3 100 g，其中體質量≤1 000 g的36例，1 001～1 500 g的183例，1 501～2 000 g的396例，2 001～2 499 g的306例，2 500～3 100 g的203例，平均出生體質量為(2 032.68±365.12)g。參考2014年制定的《中國早產兒視網膜病變篩查指南》[3](以下簡稱《篩查指南》)及國內其他地區篩查結果，并結合海南省的醫療情況，制定篩查范圍：①出生胎齡(GA)<37周或出生體質量≤2 000 g的早產兒，如有嚴重疾病較高危的可適當擴大篩查范圍。②出生后3～4周或矯正胎齡32周以上行首次篩查。記錄出生胎齡、出生體質量、吸氧史、妊娠等情況。發生ROP的早產兒對其出生胎齡、出生體質量、性別、分娩方式、先天性心臟病、試管嬰兒、感染、胎盤早剝、呼吸窘迫綜合征、嬰兒吸氧史、黃疸、肺炎、多胎妊娠、窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、藍光照射治療等情況進行記錄。篩查方法：①以復方托吡卡胺滴眼液進行散瞳，每10 min 1次，共進行3次，并按壓淚囊區以免鼻腔吸收引起中毒。②愛爾凱因(鹽酸丙美卡因眼液)表面麻醉1次，開瞼器開瞼后用Retcam3或雙目間接眼底鏡加鞏膜壓迫器及+28D非球面鏡進行眼底檢查，檢查均由高年資眼科副主任醫師完成，并詳細記錄眼底發育情況。復查時間：根據ROP嚴重程度決定復查時間，未達到閾值前病變2周復查1次；閾值前病變1周復查1次，直到視網膜已完全血管化或顳側視網膜血管已發育到Ⅲ區范圍，ROP病變退行[3]。達閾值病變者進行激光光凝或玻璃體腔內注藥治療。

采用SPSS22.0軟件對篩查情況進行統計學處理分析，采用χ2檢驗、趨勢性χ2檢驗和Logistic多元回歸對ROP的相關高危因素進行因素分析， 以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ROP發生率

符合篩查條件資料完整的嬰兒1 124例中，無ROP的早產兒915例；有ROP的早產兒209例，發生率為18.59%。

2.2 不同出生胎齡早產兒與ROP發生的關系

將所篩查的病兒按不同出生胎齡分為a、b、c、d、e組，趨勢性χ2檢驗比較顯示，出生胎齡越小，早產兒越容易發生ROP(χ2=238.51，P<0.01)。結果見表1。

2.3 不同出生體質量早產兒與ROP發生的關系

病兒按不同出生體質量分為a、b、c、d、e組，經趨勢性χ2檢驗比較顯示，出生體質量越低，越容易發生ROP(χ2=259.34，P<0.01)。見表2。

表1 不同出生胎齡早產兒與ROP發生的關系

表2 不同出生體質量早產兒與ROP發生的關系

2.4 吸氧與ROP發生的關系

接受隨訪有吸氧過程的912例早產兒中，出現ROP者共203例，ROP發生率為22.26%，無吸氧史者212例，出現ROP者共6例，ROP的發生率為2.83%。吸氧與ROP的發生有相關性(χ2=32.94，P<0.01)。

2.5 其他因素與ROP發生的關系

對發生ROP的早產兒記錄其性別、分娩方式、先天性心臟病、窒息、試管嬰兒、呼吸窘迫綜合征、多胎妊娠、感染、新生兒缺氧缺血性腦病、黃疸、藍光照射治療等情況并進行單因素分析，結果發現呼吸窘迫綜合征、胎盤早剝、肺炎、窒息、新生兒缺氧缺血性腦病與ROP的發生有明顯的關聯性(P<0.01)。而性別、分娩方式、試管嬰兒、多胎妊娠、感染、黃疸、藍光照射治療與ROP的發生無關(P>0.05)。結果見表3。

2.6 Logistic回歸分析ROP的相關高危因素

以閾值前Ⅰ型為因變量，經過分析后有顯著差異的變量為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示出生胎齡、出生體質量、吸氧史、呼吸窘迫綜合征、胎盤早剝和新生兒缺氧缺血性腦病變量進入了回歸方程，而且認為有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 其他因素與ROP發生的關系

表4 Logistic回歸分析ROP的相關高危因素

3 討 論

ROP是主要見于早產兒和低出生體質量兒的一種以視網膜新生血管形成和纖維異常增生的增殖性視網膜病變，可致視力下降，嚴重者可致失明[4]。幾乎所有的ROP患者均為早產低出生體質量兒，偶有足月產低出生體質量兒，足月出生體質量大于4 kg發生ROP者罕見[5]。發病輕者可遺留發病痕跡，不影響視力，嚴重者雙眼均為不可逆轉的增殖性病變，甚至完全失明。ROP是可以防治的一種疾病，嚴格規范用氧可減少該病的發生，及時的篩查及治療是預防該病致盲的重要措施[1]。

由于不同國家篩查標準存在爭議，診療水平也存在差異，因此在不同的國家或同一國家不同地區篩查出的ROP患病率結果也相差較大。英國篩查ROP的標準是出生體質量≤1 500 g或出生胎齡≤31周的新生兒，美國篩查ROP的標準是出生體質量≤1 500 g或出生胎齡≤28周的新生兒，德國篩查ROP的標準是出生體質量≤1 500 g或者出生胎齡≤32周的新生兒，馬來西亞篩查ROP的標準是出生體質量<1 250 g或出生胎齡<37周的新生兒，印度篩查ROP的標準是出生體質量≤1 500 g或出生胎齡≤35周的新生兒[6]。而我國與發達國家相比由于對早產兒尤其是極低出生體質量兒的搶救水平還存在一定差距，極低出生體質量早產兒存活下來的相對少。而隨著我國圍生醫學技術的進步和重癥監護水平的上升，早產兒存活率逐步上升，ROP發生率和致盲率隨著升高。

海南地區是對ROP篩查比較滯后的省份，我院自2015年起開始進行ROP的篩查，本研究組以《篩查指南》為參考依據擴大篩查范圍，即對出生胎齡<37周或出生體質量≤2 000 g的早產兒，或患有嚴重疾病兒科醫生認為較高危的可適當擴大篩查范圍。雖不能全面反映本地區發病情況，但也有一定的參考價值。流行病學調查結果顯示，20世紀80年代歐美國家早產兒ROP發生率為10%～34%，90年代我國報道的發生率為20.3%[1]，蘇鈺等[7]報道湖北地區的發生率為16.61%，巨曉芳等[8]報道的青海地區的發生率為23.3%，北京早產兒視網膜病變流行病學調查組調查報道的北京地區的發生率為10.8%[9]，畢明超等[10]報道的吉林省的發生率約為20.37%。而本研究ROP發生率為18.59%，與北京地區篩查結果比較發生率偏高。這些結果的差異與當地的醫療條件、發病特點、早產低體質量兒的搶救存活率等影響因素密切相關。由于發達國家對極低體質量兒的搶救水平高于發展中國家，早產兒的存活率也高，ROP發生率也隨著相對高些。

目前普遍認為ROP的發病機制中視網膜未發育成熟為主因。早產兒出生后周邊的視網膜尤其是靠近顳側齒緣處仍為無血管區，而繼續發育的組織尚未分化完全為毛細血管，其對高濃度氧非常敏感。如果吸入了高濃度氧，易致血管閉鎖，血管形成被抑制[11]。血管內皮生長因子(VEGF)也是一重要的氧調節因子，并在血管生成過程中扮演重要角色。當視網膜缺氧時VEGF水平提高，而當氧濃度增加時VEGF水平降低，氧濃度的波動可引起人類嚴重的ROP發生發展[12]。

但是隨著研究的發展，一些高危影響因素已逐漸明確[13-16]。研究顯示，出生胎齡小、出生體質量低是ROP發生的主要影響因素[17-19]。而本組研究結果顯示，出生胎齡越小、出生體質量越低ROP發生率越高。且不同出生胎齡和不同出生體質量組間差異均有統計學意義，與以往其他地區研究結論基本一致[20-24]，說明出生胎齡和出生體質量與ROP發生密切相關。有吸氧史的早產兒ROP發生率遠遠高于無吸氧史者，有吸氧史與無吸氧史對ROP發生率的影響差異有統計學意義。因此對出生胎齡小、出生體質量低、吸氧史的早產兒必須認真進行篩查，及早發現及早控制病情發展，以降低ROP的致盲率。

本研究結果顯示，呼吸窘迫綜合征、胎盤早剝、肺炎、窒息、新生兒缺氧缺血性腦病與ROP發生有關，而性別、分娩方式、試管嬰兒、多胎妊娠、感染、黃疸、藍光照射治療與ROP發生無關。Logistic多元回歸分析后顯示，出生胎齡、出生體質量、吸氧史、呼吸窘迫綜合征、胎盤早剝、新生兒缺氧缺血性腦病是發生ROP的高危影響因素。呼吸窘迫綜合征、胎盤早剝、新生兒缺氧缺血性腦病這些相對缺氧的誘因可致胎兒處于相對缺氧狀態，氧自由基和氧代謝產物形成加快，因該階段病兒的抗氧化系統尚沒有發育完善，致組織損害而導致ROP的發生[25]。提示引起組織相對缺氧的因素可能與ROP的發生有密切的關系。

總而言之，引起ROP發生的因素是多方面的，而海南地區的ROP篩查防治工作較晚，工作經驗有待進一步積累，應加強宣傳力度，參考國內情況，結合本地區的醫療水平特點，建立符合本地區情況的篩查標準，對新生兒早期篩查早期治療，以減少ROP的發生。