乳腺導管原位癌與浸潤性癌生物學狀態的比較

(青島大學附屬醫院，山東 青島 266003 1 病理科； 2 乳腺中心)

乳癌是女性常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害廣大女性的身心健康及生命安全。近年來，社會健康教育得到普及，大眾健康查體意識提高，加上疾病診斷水平不斷提高，使乳腺導管原位癌(DCIS)的檢出率越來越高[1]。乳腺DCIS被普遍認為是乳腺浸潤性導管癌(IDC)的癌前病變，但人們對乳腺DCIS的生物學行為及臨床特征的認識仍然不足。乳腺DCIS具有發展為IDC的趨勢，但臨床實踐證明，并不是所有的乳腺DCIS都會進展為IDC。在乳腺DCIS進展為IDC的過程中生物學狀態發生了怎樣的變化，什么類型的生物學狀態更易促進這一進展過程，成為了近年來研究的熱點[2]。因此，本研究希望通過檢測相關生物學指標在DCIS及IDC中的表達情況來進一步了解此過程，并試圖尋找乳腺DCIS進展為IDC的預測因子，從而指導臨床對乳腺DCIS病人進行預后評估及制定合理的個體化治療方案，使乳腺DCIS的治療更加規范化、合理化、個體化，達到同病異治的精準醫療目的。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集2011年1月—2016年1月我院確診為乳癌病人的標本600例，包括乳腺單純DCIS標本300例，乳腺DCIS伴IDC標本300例。病人均為女性，術前未進行任何治療。

1.2 研究方法

分別對乳腺DCIS伴IDC中的兩部分(分別簡稱為DCIS部分以及IDC部分)，乳腺單純DCIS以及IDC部分的雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體2(Her-2)以及細胞增殖指數(Ki-67)進行比較。

1.2.1免疫組織化學染色 ER(1∶200)、PR(1∶200)、Her-2(1∶200)及Ki-67(1∶150)抗體均為兔抗人單克隆抗體。采用PV-9000染色系統檢測乳癌組織中以上指標的表達。以已知陽性乳癌組織切片作陽性對照，PBS緩沖液代替一抗作為陰性對照。抗體和輔助試劑均購于北京中杉金橋生物技術有限公司。

1.2.2熒光原位雜交法(FISH)檢測 采用Her-2基因檢測試劑盒檢測600例標本Her-2基因的表達，檢測試劑盒購于廣州安必平醫藥科技股份有限公司。

1.3 結果判定標準

1.3.1免疫組化結果判斷標準 參照相關文獻報道的標準[3-4]。ER、PR均以≥1%癌細胞核著色為陽性。Ki-67陽性染色定位于細胞核，在高倍鏡下計數≥500個癌細胞，不考慮其著色強度，根據陽性細胞所占比例進行判斷，<14%為陰性，≥14%為陽性。Her-2的判斷標準依據2013年10月更新的美國臨床腫瘤學會/美國病理醫師學會臨床實踐指南中的標準。

1.3.2FISH檢測評分標準 對所有600例標本的Her-2均進行FISH雙探針檢測，評分標準參考第2版《乳腺疾病病理彩色圖譜》中的標準。

1.4 統計學分析

應用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 乳腺DCIS部分與IDC部分生物學指標比較

乳腺DCIS部分與IDC部分比較，ER、PR陽性表達差異無顯著性(P>0.05)；DCIS部分Her-2陽性表達高于IDC部分，Ki-67陽性表達低于IDC部分，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 乳腺單純DCIS與IDC部分生物學指標比較

乳腺單純DCIS與IDC部分的ER、PR、Her-2陽性表達差異無顯著性(P>0.05)，Ki-67陽性表達差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ER、PR、Her-2和Ki-67表達的比較(n=300，例)

3 討 論

乳癌是女性發病率較高的癌癥之一，已成為嚴重威脅女性生命健康的主要疾病。近年來，早期乳癌特別是乳腺DCIS的檢出率逐漸升高。目前對DCIS生物學特征、發生發展規律及治療手段的研究已成為乳腺腫瘤領域的研究熱點[1-2]。由于人們對乳腺DCIS的認識還不夠，對其自然病史還不清楚，臨床上其治療主要以手術切除乳腺為主，然而隨著對乳腺DCIS認識的不斷深入，發現有些DCIS一生都不會進展為IDC；同時乳癌的發病率逐漸年輕化，千篇一律地手術切除乳腺無疑給病人身心健康帶來嚴重影響[5-6]。因此探索乳腺DCIS進展的預測因子及為病人制定個體化的治療方案已成為當前迫切的需要。

在臨床實踐中，ER、PR、Her-2和Ki-67已成為乳癌病人的常規檢測項目，準確檢測這些生物學指標對病人的預后評估及治療方案選擇具有重要作用[7]。眾所周知，根據ER、PR、Her-2、Ki-67等生物學指標的表達情況，可將浸潤性乳癌分為Luminal A、Luminal B、HER2(+)及Basal-like 4種分子分型，臨床上常根據病人的不同分子分型制定個體化治療方案[7-8]，但其在乳腺DCIS中的應用仍在進一步探索中[9]。有關報道將乳腺DCIS按照生物學指標表達情況，同樣分為4種分子分型[10-12]，是否能將這些生物學指標應用于乳腺DCIS現在還沒有一致的看法[10]。

本研究結果顯示，乳腺DCIS部分與IDC部分相比，ER、PR陽性表達差異無顯著性；乳腺單純DCIS與IDC部分相比，ER、PR、Her-2差異均無顯著性。兩組結果不同，可能與入組的單純DCIS取材塊數和受制片的限制存在微浸潤有關。

有研究顯示，Her-2在32%～55%的DCIS中呈陽性[13]。本研究結果顯示，Her-2在乳腺DCIS部分中的陽性率為37.3%，在乳腺單純DCIS中的陽性率為29.3%。由于乳腺DCIS伴IDC病例組屬于自身對照，影響的因素更少，因此，乳腺DCIS部分與IDC部分Her-2相比較的結果更加可靠，即DCIS和IDC的Her-2表達可能存在顯著差異。

NSABP B-24試驗研究顯示，對乳腺DCIS病人進行內分泌治療，ER陽性的DCIS可以從中獲益，并且其治療效果與乳腺IDC一致[14-15]。此結果與本研究中乳腺DCIS部分與IDC部分ER、PR陽性表達差異無顯著性的研究結果是相符合的。

Her-2是與乳癌發生發展密切相關的基因，是預測和判斷乳癌預后的獨立性指標[16]，對乳癌的預后評估及治療指導具有重要的價值。Her-2基因參與癌細胞生長、增殖及分化的調控，Her-2陽性的乳癌其癌細胞分裂增殖速度快，癌細胞間黏附力減小，更易浸潤、擴散及轉移。隨著基因組學的不斷發展，Her-2基因在乳癌中的作用逐漸被認識，相關的研究和治療開始備受關注。Her-2過表達被認為是乳癌預后不良的指標，并可用于指導臨床靶向藥物赫賽汀的使用[17]。

研究表明，Her-2過表達與保乳術后的局部復發和進展為IDC的趨勢有一定的關系；Her-2基因過表達在DCIS特別是粉刺型DCIS中明顯高于IDC[18-19]。本研究中乳腺DCIS部分Her-2過表達率為37.3%，IDC部分Her-2過表達率為28.3%，Her-2基因在DCIS部分中過表達率比在IDC部分中過表達率明顯增高；乳腺單純DCIS中Her-2過表達率為29.3%。這一結果表明Her-2基因過表達可能是乳腺DCIS向IDC進展的預測因子，應該對Her-2過表達的DCIS進行提前干預，阻止其進展。

目前Her-2基因在乳腺DCIS與乳腺DCIS伴IDC中表達的比較還很少有報道，Her-2過表達是否參與了乳腺DCIS的進展過程尚未有足夠的證據[19-22]。Her-2過表達的乳癌病人術后給予靶向藥物赫賽汀進行治療，病人可從中獲益，但是否能將靶向藥物應用于乳腺DCIS目前還沒有足夠的證據。SIZIOPIKOU等[23]開展的NSABP B-43 III期臨床試驗對Her-2過表達的乳腺DCIS病人進行靶向藥物治療，預期加用靶向藥物能夠降低約36%的復發風險，遠期效果正在隨訪中，初步結果預計在2019年公布。

Ki-67定位于第10號染色體上，能夠識別增殖期細胞核基質內的核蛋白，其功能與細胞有絲分裂有關[24]，可在有絲分裂過程中維持DNA的穩定性，被用來評估癌細胞的增殖率、生物學行為，是癌進展、轉移、預后的一項重要生物學指標。Ki-67是乳癌進展的一項重要指標，其高表達預示病人的預后不良。本研究中無論是乳腺單純DCIS還是乳腺DCIS部分的Ki-67陽性表達均低于IDC部分。這說明早期發現、早期診斷、早期治療對乳癌病人是非常重要的，對乳癌病人進行規范化、個體化的綜合治療，是可以阻斷乳癌進展的。

有研究表明，對生物學指標ER、PR、Her-2、Ki-67的檢測，在預測乳腺DCIS局部切除術后乳癌復發方面具有一定的價值[25-28]。因此可以根據生物學指標表達的情況將病人分為高、低危險度兩類，并指導臨床制定合理的個體化治療方案，使低度危險者避免不必要的過度治療，使高度險者得到及時有效的治療。

綜上所述，乳腺DCIS和IDC生物學指標表達既有一致性又有差異性，檢測這些指標可能為研究乳腺DCIS自然病史及挖掘新的治療方法提供一定的證據，并可使乳腺DCIS的治療更加規范化、合理化、個體化，真正做到同病異治的精準醫療。