內鏡聯合療法與傳統開腹手術治療膽結石效果的Meta分析

(1 濰坊醫學院醫學影像學系，山東 濰坊 261053; 2 青島大學附屬醫院放射科)

臨床上，膽結石是較為常見的消化系統疾病。目前臨床上對于膽結石病人的治療方案主要包括傳統開腹手術和微創內鏡治療，開腹手術的多種術式均存在對病人傷害較大、術后恢復緩慢、并發癥多的缺點[1]，對病人術后身心健康有一定程度的影響。微創內鏡技術的迅速發展及其在臨床各專業的廣泛應用，使得微創精準治療膽結石成為可能[2]，多項研究證明腹腔鏡聯合其他內鏡治療膽結石效果良好[3-28]。本文對國內有關開腹手術和腹腔鏡聯合內鏡療法的病例對照試驗文獻進行Meta分析，探討腹腔鏡聯合其他內鏡與傳統開腹手術治療膽結石效果。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普中文期刊服務平臺(維普)以及萬方數據知識服務平臺(萬方)中有關內鏡聯合治療與傳統開腹手術治療膽結石的隨機對照試驗(RCT)的相關文獻。檢索截止時間為2017年9月。檢索詞包括膽結石、腹腔鏡、開腹、聯合、內鏡、十二指腸鏡、膽管鏡、輸尿管鏡。為盡量避免發表偏倚，另檢索相關會議論文及博碩士學位論文；追溯論文參考文獻，以期獲得相對較高查全率。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究類型為RCT；②病人均已確診為膽結石且需手術治療，n≥20；③腹腔鏡聯合組(LC+組)病人采用腹腔鏡聯合其他內鏡(膽管鏡、十二指腸鏡、輸尿管鏡)治療，對照組(OC組)病人采用傳統開腹手術治療；④療效評價指標包括手術時間、術中出血量、住院時間、術后腸排氣時間、并發癥發生率。排除標準：①個案報道、動物實驗研究文獻；②綜述或Meta分析類文獻；③非腹腔鏡聯合其他內鏡(膽管鏡、十二指腸鏡、輸尿管鏡)與傳統開腹手術治療對照研究的文獻；④數據報道有誤或數據缺失以致無法進行統計學分析的文獻。

1.3 資料提取

由兩名研究者按照既定納入標準與排除標準閱讀摘要初步篩選文獻，然后對未排除的文獻進行全文閱讀，篩選出最終入選的文獻，最后對入選的文獻進行精讀，提取基本研究數據和研究指標相關數據，如遇到分歧，則由第三名研究者協助投票以裁定最終方案。

1.4 研究指標

研究指標包括：①術中出血量、 ②術后引流量、 ③住院時間、 ④手術時間、⑤腸排氣時間、⑥并發癥發生率、 ⑦術后鎮痛藥使用率。

1.5 統計學分析

采用Rev Man5.3軟件及Stata軟件進行Meta分析。計量資料采用均數差(SMD)及其95%CI進行效應分析，計數資料采用OR值及其95%CI進行分析；以I2檢驗為統計學異質性判斷標準：具有統計學同質性(I2≤50%)的研究采用固定效應模型進行Meta分析；存在統計學異質性(I2>50%)的研究采用隨機效應模型進行 Meta 分析，必要時采用敏感性分析檢驗結果的穩定性。本文研究采用Jadad質量評分量表[29]對納入研究的方法學質量進行評價，評分≥2分記為高質量文獻，<2分記為低質量文獻。采用漏斗圖和Egger’s Test方法進行偏倚性分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共得到相關文獻447篇，其中CNKI 中208篇、 CBM中 59篇、維普中76篇、萬方中104篇；剔除重復文獻及相關性較小的文獻后得到文獻69篇；閱讀摘要后剔除非內鏡聯合治療與開腹手術治療的研究文獻19篇，進一步進行全文閱讀后，剔除分組方法、研究內容不符合要求的研究文獻，最終納入RCT研究的文獻總共25篇[4-28]，共包括2 396例病人。納入研究的文獻基本特征以及評分情況詳見表1。

2.2 數據定量合成

2.2.1并發癥發生率 入選25篇文獻均報道了并發癥發生情況，各研究間無明顯異質性(I2=0%)，采用固定效應模型分析，研究結果顯示，LC+組并發癥發生率與OC組相比較，差異具有顯著統計學意義(OR=0.15，95%CI=0.12～0.21，P<0.05)。見圖1A、B。

A：森林圖，B：漏斗圖。

納入研究文獻質量(LQ)n(LC+組/OC組)干預措施LC+組OC組研究指標阿不都熱依木·阿不都拉等[4]134/34腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥陳俊生[5]250/50腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥陳小宇[6]147/47腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥江金如等[7]156/56腹腔鏡+輸尿管鏡傳統開腹手術①③⑤⑥⑦蔣禹[8]145/45腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥姜高[9]1100/100腹腔鏡+內鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥焦忠玖[10]137/37腹腔鏡+十二指腸鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥黎慶等[11]147/47腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥李明忠[12]156/56腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥⑦李永濤等[13]143/43腹腔鏡+十二指腸鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥劉海宏[14]130/30腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥⑦呂為良等[15]156/56腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥歐定武[16]140/40腹腔鏡+十二指腸鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥施兆文[17]128/28腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥石恒彥[18]150/50腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥譚開國[19]155/55腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥王治英等[20]161/61腹腔鏡+內鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥⑦吳興春[21]144/44腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥邢樹亮[22]123/23腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥許志廣[23]290/90腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥徐鵬[24]240/40腹腔鏡+十二指腸鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥俞宏保[25]235/35腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥張振[26]254/54腹腔鏡+十二指腸鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥⑦趙勇[27]140/40腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥周旅[28]137/37腹腔鏡+膽管鏡傳統開腹手術①③④⑤⑥

2.2.2術中出血量 入選25篇文獻均報道了病人術中出血情況，各研究間異質性顯著(I2=99%)，該異質性僅與文獻質量有關(P<0.05)。見表2。按照文獻質量進行亞組分析,高質量組和低質量組亞組均顯示LC+組與OC組術中出血量差異有統計學意義(SMDhigh=-9.29，95%CIhigh=-12.03～-6.54；SMDlow=-5.24，95%CIlow=-6.45～-4.04；P<0.05)。不同內鏡聯合方式進行亞組分析,十二指腸鏡組、輸尿管鏡組、膽管鏡組各亞組研究間異質性明顯(I2=98%)，各組間采用隨機效應模型分析，Meta 分析顯示LC+組與OC組術中出血量比較差異有顯著意義(SMD=-6.59，95%CI=-7.95～-5.23，P<0.05)。見圖2A。

2.2.3住院時間 各研究間的異質性顯著(I2=96%)，Meta回歸分析顯示，該異質性與文獻質量、發表年份、性別比例、樣本含量無關(P>0.05)。見表2；采用隨機效應模型分析，Meta 分析結果顯示，LC+組與OC組住院時間比較差異具有統計學意義(SMD=-3.92,95%CI=-4.60～-3.24,P<0.05)。見圖2B。

2.2.4手術時間 各研究間的異質性顯著(I2=98%)，Meta回歸結果顯示，該異質性與文獻質量、發表年份、性別比例、樣本含量無關(P>0.05)。見表2；采用隨機效應模型分析，Meta 分析結果顯示，LC+組與OC組手術時間比較差異有統計學意義(SMD=-1.67,95%CI=-2.32～-1.02,P<0.05)。見圖2C。

2.2.5腸排氣時間 Meta回歸顯示異質性僅與文獻質量相關(P<0.05)。見表2。故按照文獻質量對入選研究再次分組進行亞組分析，結果顯示高質量組[5,23-26]和低質量組[4,6-22,27-28]研究間的異質性明顯，且與分組前相差不大，故文獻的質量可能并不是導致異質性的主要因素；入選文獻中，19篇研究文獻[4-6,8,10-17,19,21-22,24,26-28]以“腸排氣時間”，6篇研究文獻[7,9,18,20,23,25]以腸功能恢復時間分別描述病人術后腸功能情況，Meta 分析結果顯示，無論何種描述方法，LC+組與OC組腸排氣時間比較差異有顯著性(SMD1=-5.04,95%CI1=-7.00～-3.07,P<0.05；SMD2=-3.76,95%CI2=-4.49～-3.04,P<0.05)。見圖2D。

2.3 發表性偏倚

因術中出血量明顯受多個因素影響，根據納入文獻報道的數據用 Rev Man5.3 軟件制作術中出血量漏斗圖，各點分布不對稱，提示可能存在發表偏倚，見圖3。進一步使用Stata/SE軟件進行定量分析,Egger′s Test結果顯示t=-7.33,P<0.05,且偏移的95%CI為-18.947 18～-10.594 46，不包含0，故定性和定量分析均提示納入研究具有明顯發表性偏移，提示有一些小樣本研究結果或陰性結果由于作者主觀因素未能發表。

A：術中出血量，B：住院時間，C：手術時間，D：術后腸排氣時間。

混雜因素手術時間術中出血量住院時間腸排氣時間文獻質量0.1890.0410.3410.038發表年份0.4640.8060.1070.275性別比例0.6850.1730.6070.923樣本含量0.9300.8360.8460.970

圖3 術中出血量Rev Man5.3漏斗圖

3 討 論

3.1 結果可靠程度

3.1.1異質性來源 ①手術時間：以劉海宏[14]的研究為例，該研究OC組在結石取出后首先進行常規膽管鏡檢查，確定取石完全后再進行T管引流；而LC+組術前進行膽管造影以確定病變部位，探查后再根據結石具體部位不同分別進行相應操作，其他文獻均有相關描述。而姜高[9]、王治英等[20]、許志廣[23]的研究在手術操作的描述上均較為籠統，可能是異質性來源之一，另外該3篇文獻樣本量均大于其他文獻，也可能是引起異質性的原因。②腸排氣時間：李永濤等[13]的研究可能為異質性來源，回顧全文發現該文獻中提及病人取石后均給予奧曲肽1～5 d,而其他文獻中均未提及。奧曲肽可抑制胃腸運動和膽囊排空，增強腸道對水和Na+的吸收，故筆者認為此藥的應用影響腸排氣時間；③住院時間：呂為良等[15]、石恒彥[18]、許志廣[23]的研究可能為異質性來源,與其他22篇文獻對比，上述3篇研究LC+組與OC組住院時間差值明顯小于其他文獻的兩組差值，尤其是OC組的住院時間偏低；④術中出血量：焦忠玖[10]、李明忠[12]、石恒彥[18]的研究可能為異質性來源，根據亞組分析結果，焦忠玖[10]的研究LC+組中腹腔鏡聯合內鏡種類不同可能導致研究間的異質性，該研究采用腹腔鏡聯合十二指腸鏡，且病人病程明顯長于其他文獻，可能是導致異質性的原因。

3.1.2文獻質量問題 本文僅納入國內公開發表的文獻且文獻Jade質量評分普遍偏低，均在1～2分，導致入選文獻質量偏低的原因可能是：①手術方式無法向病人本人、家屬及術者保密，即無法保證盲法的施行；②因臨床資料的特殊性，多數研究無隨機分組或者分組不完全按照隨機原則，造成隨機性原則的不完善；③多數研究未在文獻中提及術后隨訪情況，故無法對兩組病人術后長期情況進行匯總和對比分析；但本文盡可能詳盡地檢索了包括CNKI、萬方、CBM、維普等中文各大主流數據庫，在一定程度上綜合了近10余年關于腹腔鏡聯合其他內鏡和傳統開腹手術治療膽結石的文獻，且納入Meta分析的數據均為入選文獻的原始數據，從而使結果有一定的參考意義。

3.2 兩種治療方法的療效對比

本研究25項RCT合并結果顯示： LC+組病人術后并發癥發生率是OC組的0.15倍，95%CI為0.12～0.21，說明LC+組病人術后并發癥發生率明顯低于OC組；同樣，LC+組比OC組手術時間平均少1.67 min，術中出血量平均少6.59 mL，住院時間平均少3.92 d，LC+組兩種描述方式的腸排氣時間分別比OC組平均少5.04和3.76 min，以上結果足以說明腹腔鏡與諸如膽管鏡的其他內鏡方式相聯合，在各方面均有不錯的療效。

3.3 本研究不足之處

①未涉及其他國家相關文獻，使得文獻來源較為單一，所得結論受地域限制及治療習慣影響較大；只對中文數據庫進行搜索的原因主要有二：未搜索到相關英文文獻，但考慮到檢索方式的差異和限制，至少可認為相關文獻英文發表數量較少；由于中西方病人的膽結石結構成分、治療方案不盡相同，故認為中西方治療方式的對比分開來研究比較好。②未涉及術后護理情況的匯總及統計分析，而在臨床實際工作中，術后護理對病人術后恢復起至關重要的作用[30]；③傳統開腹手術的具體術式不盡相同，本研究未對開腹手術治療的病人進行更詳盡的分類，可能會導致結果的偏差。

根據本研究結果，可認為相對于傳統開腹手術而言，腹腔鏡結合其他內鏡至少具有并發癥發生率低的優點，而內鏡聯合手術是否可以縮短手術時間和病人住院時間、減少術中出血量，加快術后腸功能恢復尚需更多高質量的臨床RCT和循證醫學依據進行證實。