基于地理信息系統(tǒng)的四川省衛(wèi)生資源配置空間分析

劉 芳，徐亞莉，唐富強，羅 秀，李 健，柯 雄

(1.西華師范大學 a.管理學院,b.國土資源學院， 四川 南充 637009； 2.川北醫(yī)學院，四川 南充 637007)

隨著醫(yī)療保障制度逐步完善，保障水平不斷提高，醫(yī)療服務需求進一步釋放，衛(wèi)生資源供給約束與衛(wèi)生需求不斷增長之間的矛盾將持續(xù)存在[1]。衛(wèi)生資源是一種稀缺性資源，公平合理地配置衛(wèi)生資源是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎，是有效滿足人們?nèi)找嬖鲩L的衛(wèi)生服務需求的前提，更是保障全體社會成員平等利用衛(wèi)生服務的關鍵。衛(wèi)生服務公平可及也是全民健康覆蓋的核心之一[2]，尤其是對于欠發(fā)達地區(qū)。四川省作為我國西部門戶，人口大省，農(nóng)業(yè)大省，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展差異大，衛(wèi)生資源配置是否合理，是直接關系到廣大人民群眾看好病的基礎條件。未來十五年是推進“健康四川”建設的戰(zhàn)略機遇期，四川省經(jīng)濟保持中高速增長將為維護人民健康奠定堅實的物質(zhì)基礎，供給側(cè)改革將為健康事業(yè)的發(fā)展注入新活力[3]。因此如何公平合理地優(yōu)化配置衛(wèi)生資源，保障全體成員共享成果顯得尤為重要。現(xiàn)有文獻對衛(wèi)生資源配置的研究多采用基尼系數(shù)、洛倫茲曲線、泰爾指數(shù)、集中指數(shù)等分析一維屬性數(shù)據(jù)[4]，而GIS統(tǒng)計分析則綜合考慮了樣本值的大小、樣本的空間位置及樣本間的距離[5]，并且具有強大的制圖功能和空間分析功能，可以清晰、直觀、可視化地表達資源配置的地理空間分布情況，在公共衛(wèi)生領域的應用越來越廣泛。本研究基于地理信息系統(tǒng)空間統(tǒng)計分析方法，探討四川省衛(wèi)生資源在地理空間上的分布特點，發(fā)現(xiàn)存在的問題，并提出相應解決措施，為相關部門制定衛(wèi)生規(guī)劃等提供參考。

1 資料與方法

1.1 基礎地圖

以四川省數(shù)字地圖為基礎地圖，比例尺為1∶100萬。地圖數(shù)據(jù)由某師范大學國土資源學院提供。利用ArcGIS 10.1軟件將四川省醫(yī)療衛(wèi)生資料與基礎地圖上的行政區(qū)域進行匹配，建立地理信息數(shù)據(jù)庫。

1.2 資料

數(shù)據(jù)來自于2016年《四川省統(tǒng)計年鑒》，包括各市常住人口數(shù)、床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)，制圖數(shù)據(jù)是根據(jù)原始數(shù)據(jù)計算整理所得。衛(wèi)生資源的評價指標為每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)與每千人口注冊護士數(shù)。

1.3 研究方法

1.3.1 反距離加權(IDW)插值法

反距離加權(IDW)插值法是基于相近相似的原理，以插值點與樣本點間的距離為權重進行加權平均，離插值點越近的樣本點賦予的權重越大，隨著距離的增加，樣本點對預測點影響的權重按指數(shù)規(guī)律減少[6]。IDW能夠充分運用抽樣結果來推測總體的分布特征，預測圖生動翔實，結果真實可信[7]。本文運用反距離加權(IDW)插值法對四川省衛(wèi)生資源配置的分布情況進行可視化描述。

1.3.2 空間自相關分析

空間自相關分析是檢驗某一要素的屬性值是否顯著地與其相鄰空間點上的屬性值相關聯(lián)的重要指標，包括全局空間自相關分析和局部空間自相關分析。全局空間自相關分析是描述某一現(xiàn)象在整個研究區(qū)域的空間特征；局部空間自相關分析是研究范圍內(nèi)各空間位置與各自周圍臨近位置的同一現(xiàn)象的相關性[8]。全局自相關分析用Moran’sI指數(shù)來衡量。Moran’sI值可以揭示空間有無聚集性及聚集性大小，取值范圍為[-1,1]，I>0，表明所研究區(qū)域具有正相關性；I=0，表明無相關性；I<0，表明所研究空間整體呈負相關性[9]。

全局空間自相關分析側(cè)重于探索區(qū)域內(nèi)單元整體上是否相關，而局部空間自相關分析則可以分析局部地區(qū)某種屬性是否存在相關性。局部空間相關分析用局部GearyC指數(shù)衡量，對其進行假設檢驗，得到Z值。局部GearyC統(tǒng)計量是在地點i和它周圍地點差異的加權平方和的度量。大P值(如P>0.95)說明在極端的Ci小，觀察值和周圍值有正的空間相關關系；小P值(如P<0.05)說明在極端的Ci大，觀察值和周圍值有負的空間相關關系[10]。

1.3.3 Getis-Ord Gi*熱點分析

局部空間自相關分析只能大致探測集聚區(qū)域的中心，而Getis-Ord Gi*熱點分析則可以探索“熱點”和“冷點”區(qū)域，進一步揭示具有正相關性地區(qū)的集聚度[11]。較高值的局部聚集即為“熱點”區(qū)域，較低值的局部聚集即為“冷點”區(qū)域。

2 結果

2.1 四川省衛(wèi)生資源配置空間分析

運用反距離加權(IDW)插值法分別繪制每千人口衛(wèi)生機構床位數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、每千人口注冊護士空間分布圖。其中紅色區(qū)域代表資源配置較高，綠色區(qū)域代表配置較低。整體上來看，衛(wèi)生資源集中在成都、攀枝花地區(qū)，并以這些地區(qū)為中心向周邊地區(qū)輻射。由圖1(a)可以看出，每千人口床位資源集中在成都、雅安、攀枝花地區(qū)，而川東北、川西北地區(qū)、涼山地區(qū)配置較少。由圖1(b)和(c)可以看出，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士集中在成都、攀枝花地區(qū)，其它地區(qū)相對較少，尤其是注冊護士，總體配置更少。

2.2 四川省衛(wèi)生資源配置空間聚集性分析

全局空間自相關分析結果如表1所示。每千人口衛(wèi)生機構床位、每千人口注冊護士的Moran’sI系數(shù)大于0 ，但P>0.05，說明差異無統(tǒng)計學意義，空間自相關性不明顯，即床位和護士配置在整個區(qū)域范圍內(nèi)呈隨機分布；每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的Moran’sI系數(shù)大于0 ，P<0.05，說明差異具有統(tǒng)計學意義，即執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置在整個區(qū)域范圍內(nèi)呈正相關性。

進一步對衛(wèi)生資源配置進行局部空間自相關分析。如表2所示，局部GearyC指數(shù)顯示每千人口衛(wèi)生機構床位具有正的空間相關性，而每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士具有負的空間相關性。從圖2(a)中可以看出，每千人口衛(wèi)生機構床位高—高聚集區(qū)集中在眉山市，低—低聚集區(qū)集中在達州市、廣安市。圖2(b)顯示，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師不存在集聚性，呈隨機分布，即可能存在高—低集聚或低—高集聚；圖2(c)顯示每千人口注冊護士低—低聚集區(qū)集中在南充市、廣安市和達州市。

表1四川省衛(wèi)生資源的全局空間自相關分析結果

變量Moran’s I值Z值P值每千人口衛(wèi)生機構床位0.08060.97120.3314每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.16542.26260.023每千人口注冊護士0.0990.23200.8166

表2四川省衛(wèi)生資源的局部GearyC指數(shù)空間自相關分析結果

變量Geary C指數(shù)Z值P值每千人口衛(wèi)生機構床位0.77920.35670.7213每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師3.4819-1.52650.0097每千人口注冊護士4.9013-2.27070.0232

2.3 四川省衛(wèi)生資源配置熱點分析

進一步對衛(wèi)生資源配置進行Getis-Ord Gi*熱點分析(圖3)，整體上來看冷熱點區(qū)域不是很明顯。圖3(a)顯示，眉山市、資陽市為每千人口衛(wèi)生機構床位數(shù)的“熱點區(qū)”；圖3(c)顯示，達州市為每千人口注冊護士數(shù)的“冷點區(qū)”；其它地區(qū)差異無統(tǒng)計學意義。這也和局部空間自相關分析結果相對應。

3 討 論

3.1 衛(wèi)生資源地域分布不均衡

反距離加權(IDW)插值分析結果顯示，衛(wèi)生資源集中分布在成都、攀枝花等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。成都為省會城市，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)達，衛(wèi)生資源豐富；攀枝花位于川滇交界處，吸引了大批附近欠發(fā)達地區(qū)的患者，進一步促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展壯大。而川東北、川西北、涼山地區(qū)資源配置明顯不足。川東北地區(qū)屬于典型的地少人多的區(qū)域，每千人口平均下來，資源相對更加不足；川西北地區(qū)、涼山地區(qū)地廣人稀，經(jīng)濟發(fā)展較為落后，衛(wèi)生資源本身就缺乏。何軍等運用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)對四川省衛(wèi)生資源配置進行分析，同樣顯示各個市(州)之間衛(wèi)生資源配置不均衡[12]。這也與其他省份情況相似。如廣東省的衛(wèi)生資源集中分布在廣州和深圳等一線發(fā)達城市，而偏遠落后的地區(qū)人才匱乏、設備不足[13]。陳敏輝等認為引起衛(wèi)生資源配置非均等化的一個深層次原因是經(jīng)濟發(fā)展的區(qū)域不平衡[14]。這與四川省的情況相符合。不可否認地是，不同地區(qū)存在不同的地域特征、人口學特征以及衛(wèi)生服務需求等，資源配置必定存在差異。但是如果因為經(jīng)濟水平不同、發(fā)達程度不同進行有差別的衛(wèi)生資源配置導致的不公平，則為不合理的不公平[15]。如何改善不合理的不公平部分是個值得關注的問題。

3.2 各評價指標整體與局部空間分布具有差距

從全局空間自相關分析上看，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師在整體空間分布上具有明顯的空間相關性，床位和護士配置在區(qū)域范圍內(nèi)不具有空間相關性。而局部空間自相關分析顯示，床位和護士配置在局部地區(qū)存在空間集聚性，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師不存在集聚性。主要原因為每千人口衛(wèi)生機構床位數(shù)和每千人口護士數(shù)的地區(qū)差距大于每千人口醫(yī)師數(shù)。如2015年成都市每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、護士、床位分別為3.43、4.07、7.83，而分布最少的甘孜藏族自治區(qū)僅為1.36、1.35、4.62，極差分別為2.07、2.72、3.21。可以看出，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)地區(qū)差距不大，普遍欠缺，所以在整體空間分布上具有明顯的空間相關性，局部不存在集聚性；而床位數(shù)和護士數(shù)配置在各個地區(qū)差距較大，所以在區(qū)域范圍內(nèi)不具有空間相關性，而在局部地區(qū)存在空間集聚性。醫(yī)務人員是醫(yī)院最寶貴的財富，缺乏醫(yī)務人員的積極參與，任何醫(yī)療活動都將因缺乏服務對象而成為空談。床位則是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的核心資源要素，千人口床位數(shù)是體現(xiàn)醫(yī)療服務能力和水平的重要指標[16]。因此，如何優(yōu)化衛(wèi)生資源組合形式，加強衛(wèi)生人財物資源均衡配置顯得尤為重要。

3.3 各市資源配置呈現(xiàn)冷熱點區(qū)

Getis-Ord Gi*熱點圖進一步顯示了局部空間自相關分析顯示的集聚性。眉山市與資陽市周圍的成都市、雅安市、樂山市等每千人口衛(wèi)生機構床位數(shù)均超過5張，所以眉山市、資陽市為每千人口衛(wèi)生機構床位數(shù)的“熱點區(qū)”，即床位在這五個市分布較為集中；而達州市周圍的巴中市、南充市、廣安市每千人口注冊護士數(shù)不超過1.6人，遠遠低于成都、攀枝花等地，所以為每千人口注冊護士數(shù)的“冷點區(qū)”，即護士在這四個市分布較為分散。這是由于社會決策的實施不是相互獨立的，相鄰地區(qū)之間往往相互影響，這種影響進而延伸到資源配置行為。若某地衛(wèi)生資源配置較高，則會對周邊地區(qū)產(chǎn)生激勵作用，使其有動機去改進自己的資源配置。相反，如果某地的鄰近地區(qū)衛(wèi)生資源配置落后，該地的社會決策也會受其影響，改進衛(wèi)生資源配置的動機就會減弱[17]。

4 建 議

4.1 因地制宜優(yōu)化配置衛(wèi)生資源

每個地區(qū)都有其特殊性，因此各個地區(qū)首先可以在其現(xiàn)有的條件下，根據(jù)自身情況優(yōu)化配置衛(wèi)生資源。成都、攀枝花等衛(wèi)生資源豐富的地區(qū)一方面可以著力提高衛(wèi)生資源利用效率；另一方面應該加強健康扶貧工作，積極幫扶邊遠貧困山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設發(fā)展。同時應發(fā)揮其“擴散效應”，通過采用技術協(xié)同、資產(chǎn)托管等形式實現(xiàn)區(qū)域性衛(wèi)生資源整合[18]。川東北地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展較好，可以積極出臺相關政策吸引人才，鼓勵成都等地區(qū)相對過剩的衛(wèi)生資源向這些地區(qū)流動。川西北地區(qū)、涼山地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源服務半徑較大，居民就診距離大，衛(wèi)生資源的規(guī)劃配置要以推行基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化為重點，減少地理上的不公平性。一方面可以考慮加大村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的建設；另一方面在中心城市發(fā)展一些高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務，以適應不同群體的需求。

4.2 加強衛(wèi)生人力資源建設

衛(wèi)生人力資源的建設是一項系統(tǒng)工程。在總量上，要加大對醫(yī)護人員的培養(yǎng)力度，提高資源總量；在存量上，調(diào)整優(yōu)化布局，最大限度的發(fā)揮已有資源的功效；在增量上，要加強薄弱地區(qū)的衛(wèi)生人力資源投入，加強政策扶持與引導，完善人才發(fā)展機制，鼓勵醫(yī)學生扎根服務于基層，吸引人才，留住人才。另外，雖然床位配置地區(qū)存在差異，但是總量較高，因此可以控制床位配置，提高床位使用率，將節(jié)約的衛(wèi)生床位成本轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生人力資源開發(fā)成本[19]。

4.3 注重發(fā)揮“鄰近”效應的重要意義

加強對冷點區(qū)域建設的同時，也要注重發(fā)揮“鄰近”效應的重要意義。一方面要積極鼓勵地區(qū)之間相互學習，尤其是衛(wèi)生政策的學習，取長補短，為我所用；另一方面要營造良好的激勵競爭環(huán)境，樹立優(yōu)秀典范，發(fā)揮輻射帶動導向作用，促進各個區(qū)域共同健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

5 結 論

綜上所述，四川省衛(wèi)生資源配置空間分布均衡性有待優(yōu)化。從地理分布來看，衛(wèi)生資源主要集中在成都、攀枝花等地，并以這些地區(qū)為中心向周邊地區(qū)輻射，而川東北、川西北、涼山地區(qū)等均存在不同程度上的資源缺乏；從衛(wèi)生資源的類別來看，醫(yī)生資源整體不足，床位、護士資源過剩與匱乏并存。基于本文研究結果，建議相關部門在制定衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃過程中，充分考慮各方面因素，統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)好人口數(shù)量與地理面積之間的關系，把地理要素和空間分布作為重要的參考因素，充分重視不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)的衛(wèi)生資源配置差異性問題，加強對欠發(fā)達地區(qū)的衛(wèi)生資源的投入，縮小地域間差異。衛(wèi)生資源的配置是一項系統(tǒng)、復雜、動態(tài)的社會工程，涉及政府、醫(yī)院、醫(yī)患雙方等眾多利益群體，更與經(jīng)濟發(fā)展水平緊密相關，不可能一蹴而就。本文對衛(wèi)生資源配置的研究還處于淺嘗即止的階段，對該問題進行更深入全面地剖析是橫亙于研究者面前亟待解答的命題，這也將在研究者的進一步研究中予以補闕。

本研究尚存在一定的局限性：(1)研究尺度的局限性。本文收集的數(shù)據(jù)是以市為基本單位，得出的結果只能反映市的情況。而每個市包含多個縣，每個縣的情況差異更為明顯。因此以縣為單位更為適宜；(2)本文只反映了四川省2015年的情況，無法顯示衛(wèi)生資源配置隨時間變化的趨勢。