不同劑量舒芬太尼在患者清醒狀態下胃管置入中應用效果的對比研究

魏紹婷，許占宏

胃管置入是使患者感受較為痛苦的臨床操作，但其又是大部分胸、腹部手術的必要術前準備。近年來隨著臨床對胃管置入方法的不斷改進及輔助手段的出現，胃管置入成功率明顯提高。SALEM等［1］研究表明，存在誤吸風險的患者在麻醉誘導前置入胃管更為安全。但由于部分患者口咽部較敏感，胃管置入時發生惡心、嘔吐及對胃管置入存在恐懼心理等，易導致胃管不能順利置入。舒芬太尼具有起效快、鎮靜、鎮痛、抑制應激反應及壓力感受器等作用，其可阻斷氣管插管時來自咽部刺激的傳入沖動，具有穩定血流動力學等作用［2］。本研究旨在比較不同劑量舒芬太尼在患者清醒狀態下胃管置入中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月—2017年12月在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院擬行術前清醒狀態下胃管置入的患者90例。排除標準：（1）入室收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓＞120 mm Hg者；（2）存在鼻中隔偏曲或面部創傷史等影響置管操作者。將所有患者按照入院順序編號并抽簽分為A組、B組、C組，每組30例，3組患者性別、年齡、體質量、美國麻醉師協會（ASA）分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經哈爾濱醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審核批準，所有患者知情同意。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

1.2 方法 A組患者靜脈注射舒芬太尼（0.100 μg/kg）后4 min開始置入胃管，B組患者靜脈注射舒芬太尼（0.100 μg/kg）后5 min開始置入胃管，C組患者靜脈注射舒芬太尼（0.075 μg/kg）后5 min開始置入胃管。舒芬太尼均采用0.9%氯化鈉溶液稀釋至3 ml，靜脈注射時間為20 s，胃管置入均由同一名護士完成并保證一次性置管成功。靜脈注射舒芬太尼后密切觀察患者生命體征，若呼吸頻率（RR）≤6次/min或血氧飽和度（SpO2）≤90%則提示患者發生呼吸抑制，應及時吸氧或行輔助呼吸。

1.3 觀察指標 （1）記錄3組患者胃管置入時間，胃管置入時間為胃管經鼻孔至確定置入成功的時間。（2）記錄3組患者靜脈注射舒芬太尼前（T0）、靜脈注射舒芬太尼后2 min（T1）、靜脈注射舒芬太尼后4 min（T2）、胃管到達咽部時（T3）、置管后1 min（T4）、置管后2 min（T5）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2、RR，所用儀器為飛利浦MP20監護儀。（3）記錄3組患者T0～T5時Ramsay鎮靜評分，Ramsay鎮靜評分標準：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，但能聽從命令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為睡眠狀態，對較強刺激才有反應，反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。（4）記錄3組患者置管后疼痛數字評分法（NRS）評分，采用一條10 cm長直尺，兩端分別標上數字0和10，0分為無不適感，10分為無法忍受。（5）觀察3組患者置管期間不良反應發生情況，包括呼吸抑制、惡心、嘔吐等。

1.4 統計學方法 采用SAS 9.1.3統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；重復測量數據采用重復測量方差分析；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃管置入時間 A組患者胃管置入時間為（41.70±9.16）s，B組為（35.43±7.37）s，C組為（39.93±9.08）s；3組患者胃管置入時間比較，差異有統計學意義（F=5.65，P＜0.05）；B組患者胃管置入時間短于A組、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 MAP、HR、SpO2、RR、Ramsay鎮靜評分 時間與方法在MAP、HR、RR及Ramsay鎮靜評分上無交互作用（P＞0.05）；時間在MAP、RR及Ramsay鎮靜評分上主效應不顯著（P＞0.05）；時間在HR上主效應顯著（P＜0.05）；方法在MAP、HR、RR及Ramsay鎮靜評分上主效應不顯著（P＞0.05，見表2）。3組患者T0～T5時SpO2均＞90%，在安全范圍內。

表2 3組患者不同時間點MAP、HR、RR、Ramsay鎮靜評分比較（±s）Table 2 Comparison of MAP，HR，RR and Ramsay sedation score in the three groups at different time points

表2 3組患者不同時間點MAP、HR、RR、Ramsay鎮靜評分比較（±s）Table 2 Comparison of MAP，HR，RR and Ramsay sedation score in the three groups at different time points

注：MAP=平均動脈壓，HR=心率，RR=呼吸頻率；與T0時比較，aP＜0.05

組別 例數 MAP（mm Hg）HR（次 /min）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 組 30 94±12 94±11 92±12 101±15 97±14 94±12 75.1±14.673.1±12.573.8±13.385.8±16.8a82.0±16.6a78.4±14.9 B 組 30 94±12 92±13 91±12 97±15 95±14 91±14 73.6±9.8 72.5±9.7 72.5±9.4 82.1±10.9a77.3±11.1a75.3±9.8 C 組 30 98±13 97±11 94±12 101±14 98±13 95±12 73.6±13.773.7±12.674.2±12.382.7±13.9a80.2±13.7a75.7±13.4 F 值 F時間=1.28，F組間=1.34，F交互=0.92 F時間=8.11，F組間=0.23，F交互=0.50 P 值 P時間=0.27，P組間=0.27，P交互=0.51 P時間＜0.001，P組間=0.80，P交互=0.89組別 RR（次/min）Ramsay鎮靜評分（分）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 組 15.3±1.7 14.5±1.6 13.5±1.7 13.6±2.4 13.7±1.9 13.8±1.7 2.0±0.0 2.0±0.0 2.1±0.3 2.0±0.2 2.1±0.2 2.1±0.3 B 組 15.6±3.1 14.5±2.8 13.7±3.2 14.1±2.6 14.5±2.7 14.2±2.3 2.0±0.0 2.0±0.2 2.1±0.3 2.0±0.2 2.0±0.0 2.0±0.0 C 組 16.1±2.6 14.9±2.1 13.8±2.3 14.6±2.7 14.3±3.2 14.4±2.4 2.0±0.0 2.1±0.4 2.2±0.4 2.1±0.3 2.1±0.2 2.1±0.3 F 值 F時間=0.80，F組間=1.91，F交互=1.48 F時間=1.93，F組間=2.59，F交互=1.70 P值 P時間=0.55，P組間=0.16，P交互=0.15 P時間=0.09，P組間=0.08，P交互=0.08

2.3 NRS評分 3組患者置管后NRS評分為1～5分。3組患者置管后NRS評分比較，差異有統計學意義（u=6.741，P=0.034）；B組患者NRS評分優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 3組患者置管后NRS評分比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of NRS score in the three groups after catheterization

2.4 不良反應 3組患者置管期間均未發生嘔吐、呼吸抑制。A組患者惡心發生率為26.7%（8/30）；B組患者無一例發生惡心；C組患者惡心發生率為13.3%（4/30）。3組患者置管期間惡心發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.63，P＜0.05）；B組患者置管期間惡心發生率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

由于人腦對吞入的非食物有排異心理及神經豐富的咽部對異物極為敏感，故有一定硬度的胃管從鼻孔經咽喉、食管進入胃內極易引起患者惡心、嘔吐，使胃管難以順利置入，常表現為胃管盤曲在咽喉部或將胃管嘔出，甚至誤入氣管。此外，術前患者處于高應激水平，故對置入胃管所致的刺激更加敏感。食管是一肌性通道，在無吞咽動作時處于塌陷關閉狀態［3］，故全麻患者胃管置入時會遇到阻力，導致胃管彎曲在口腔內［4］，一次性置管成功率降低，且患者在全麻蘇醒后易因無法適應咽部異物而出現躁動、嗆咳、嘔吐、血壓升高、HR增快、腹壓驟升等不良反應。因此，清醒狀態下置入胃管更為合理，且如何減輕患者應激反應、提高置管成功率對患者清醒狀態下置入胃管的臨床應用具有重要意義。

舒芬太尼具有鎮靜、鎮痛及對循環系統影響小等優勢，主要作用機制為舒芬太尼通過影響下丘腦運動中樞和交感神經興奮性而降低血漿兒茶酚胺、β-內啡肽及抗利尿激素（ADH）水平，從而減輕應激反應；此外，其還可以抑制咽部傳入神經沖動等［2，5］。CHAVERON等［6］研究結果顯示，維持氣管內插管患者鎮靜的舒芬太尼90%有效劑量為0.15 μg·kg-1·h-1，且無明顯不良反應發生。吳希珠等［7］研究結果顯示，清醒狀態患者舒芬太尼單次靜脈注射致呼吸抑制的半數有效劑量為0.19 μg/kg。CONTI等［8］研究結果顯示，行機械通氣治療的危重癥患者連續靜脈注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg可緩解不適，達到清醒狀態下鎮靜（Ramsay鎮靜評分2～3分）的起效時間為1～3 min。本研究結果顯示，方法在MAP、HR、RR及Ramsay鎮靜評分上主效應不顯著，且3組患者T0～T5時SpO2均在安全范圍內，提示靜脈注射舒芬太尼0.100 μg/kg或0.075 μg/kg均可有效穩定清醒狀態下行胃管置入患者的血流動力學；B組患者胃管置入時間短于A組、C組，NRS評分優于A組，置管期間惡心發生率低于A組，提示靜脈注射舒芬太尼0.100 μg/kg后5 min開始置入胃管能更有效地縮短置管時間，減輕患者疼痛，降低惡心發生率。本研究結果還顯示，3組患者置管期間均未發生呼吸抑制，分析原因可能與給藥劑量較小及靜脈注射速度較慢有關。

綜上所述，靜脈注射舒芬太尼0.100 μg/kg或0.075 μg/kg均可有效穩定清醒狀態下行胃管置入患者的血流動力學，其中靜脈注射舒芬太尼0.100 μg/kg后5 min開始置入胃管能更有效地縮短置管時間，減輕患者疼痛，降低惡心發生率。