頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化及CT灌注成像的應(yīng)用價(jià)值

龔李艷，閆如意，費(fèi)軍，董中興，沈慧君，鄭冬，劉軍華，夏志強(qiáng)

頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致腦梗死的重要原因之一［1-3］。頸動(dòng)脈支架植入（carotid artery stenting，CAS）是臨床治療頸動(dòng)脈狹窄的主要手段，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［4-6］。既往研究表明，腦組織缺血是影響頸動(dòng)脈狹窄患者CAS效果的重要原因［7］，而超聲與常規(guī)CT檢查對頸動(dòng)脈狹窄患者腦血流動(dòng)力學(xué)的檢測效果不佳，磁共振成像（MRI）不能定量分析頸動(dòng)脈狹窄患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化［8］。CT灌注成像操作較簡單，能快速、定量反映頸動(dòng)脈狹窄患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化［9］，顯示缺血組織和閉塞血管，具有分辨率高、精確度高等優(yōu)勢［10-11］。本研究旨在分析頸動(dòng)脈狹窄患者CAS術(shù)后腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化及CT灌注成像的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月—2017年8月在中國人民解放軍第三零六醫(yī)院行CAS的頸動(dòng)脈狹窄患者108例，均符合頸動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-4］，并經(jīng)顱腦數(shù)字減影血管造影（DSA）確診。所有患者中男58例，女50例；年齡28～76歲，平均年齡（56.2±4.2）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（24.9±3.5）kg/m2；頸動(dòng)脈狹窄程度：輕度狹窄（狹窄率＜50%）58例，中度狹窄（狹窄率為50%～69%）40例，重度狹窄（狹窄率≥70%）10例。本研究經(jīng)中國人民解放軍第三零六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料及隨訪資料完整；（2）年齡20～80歲；（3）具備CAS指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）合并精神疾病者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者。

1.3 CAS 局部麻醉滿意后經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入6 F動(dòng)脈鞘，將保護(hù)傘穿過狹窄部位并置于頸動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端，釋放保護(hù)傘；運(yùn)送擴(kuò)張球囊至狹窄段并進(jìn)行擴(kuò)張，撤出球囊后置入支架；注意保護(hù)神經(jīng)組織并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，所有患者手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.4 CT灌注成像 術(shù)前及術(shù)后14 d分別采用GE Light speed 64層螺旋CT掃描儀檢測患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：（1）CT平掃，掃描參數(shù)：管電壓108 kV，管電流150 mAs，層厚2.5 mm。（2）確定基底核至放射冠的4個(gè)層面，掃描角度平行于眼眶，掃描參數(shù)：管電壓80 kV，管電流180 mAs，準(zhǔn)直：32.0 mm×1.2 mm，覆蓋范圍4 cm，掃描延遲時(shí)間9 s，連續(xù)掃描40.5 s，層厚2.5 mm，3層。（3）采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘海醇注射液〔通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：350 mg I/ml〕30～40 ml，注射速率為3.0 ml/s，延時(shí)20～23 s后進(jìn)行掃描。（4）將圖像及數(shù)據(jù)傳送至ADW 4.2工作站，由1名高年資神經(jīng)放射診斷醫(yī)師對圖像進(jìn)行自動(dòng)閾值定義，去除骨及空氣的影響后由軟件自動(dòng)計(jì)算腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、開始時(shí)間（time to start，TS）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）等。（5）感興趣區(qū)域（ROI）層面取大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈分布區(qū)，以腦中線為鏡像，在對側(cè)半球等距離處做出對側(cè)ROI，計(jì)算相對腦血流量（rCBF）、相對腦血容量（rCBV）、相對開始時(shí)間（rTS）、相對達(dá)峰時(shí)間（rTTP）。

1.5 觀察指標(biāo) 比較患者術(shù)前與術(shù)后14 d大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈rCBF、rCBV、rTS、rTTP；隨訪6個(gè)月，比較患者術(shù)前與隨訪6個(gè)月美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分及Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評分，其中NIHSS評分越高表明神經(jīng)功能缺損程度越重，mRS評分越高表明殘障程度越重，BI評分越高表明日常生活活動(dòng)能力越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)；腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與頸動(dòng)脈狹窄患者CAS術(shù)后預(yù)后的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 患者術(shù)前與術(shù)后14 d大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈rCBF、rCBV、rTS及大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈rTTP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患者術(shù)后14 d大腦中動(dòng)脈rTTP短于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 NIHSS評分、mRS評分及BI評分 隨訪6個(gè)月患者NIHSS評分、mRS評分低于術(shù)前，BI評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前和隨訪6個(gè)月NIHSS評分、mRS評分、BI評分比較（±s，分，n=108）Table 2 Comparison of NIHSS score，mRS score and Barthel index score in patients with carotid artery stenosis before operation and 6 months after follow-up

表2 頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前和隨訪6個(gè)月NIHSS評分、mRS評分、BI評分比較（±s，分，n=108）Table 2 Comparison of NIHSS score，mRS score and Barthel index score in patients with carotid artery stenosis before operation and 6 months after follow-up

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，mRS=改良Rankin量表，BI=Barthel指數(shù)

時(shí)間 NIHSS評分 mRS評分 BI評分術(shù)前 4.1±0.8 1.4±0.6 83.3±10.1隨訪6個(gè)月 1.7±0.9 0.4±0.1 93.3±5.8 t值 8.284 6.772 7.913 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表1 頸動(dòng)脈狹窄患者手術(shù)前后腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=108）Table 1 Comparison cerebral hemodynamic index in carotid artery stenosis patients before and after operation

表1 頸動(dòng)脈狹窄患者手術(shù)前后腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=108）Table 1 Comparison cerebral hemodynamic index in carotid artery stenosis patients before and after operation

注：rCBF=相對腦血流量，rCBV=相對腦血容量，rTS=相對開始時(shí)間，rTTP=相對達(dá)峰時(shí)間

大腦后動(dòng)脈rCBF rCBV rTS rTTP rCBF rCBV rTS rTTP rCBF rCBV rTS rTTP術(shù)前 0.95±0.26 0.97±0.21 1.87±0.87 1.05±0.19 1.01±0.29 1.03±0.24 1.81±0.98 1.12±0.18 0.97±0.23 0.99±0.16 1.08±0.47 1.01±.78術(shù)后 14 d 0.88±0.26 0.91±0.26 1.86±0.78 1.03±0.22 1.00±0.28 0.98±0.29 1.88±0.66 1.02±0.18 1.04±0.27 1.02±0.18 1.00±0.38 0.98±0.07 t值 1.482 0.566 0.078 0.065 0.006 0.165 0.221 6.398 0.187 0.144 0.199 0.078 P值 0.176 0.433 0.898 0.911 0.973 0.678 0.611 ＜0.05 0.667 0.643 0.633 0.844大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈時(shí)間

2.3 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，術(shù)前與術(shù)后14 d大腦中動(dòng)脈rTTP差值與頸動(dòng)脈狹窄患者隨訪6個(gè)月NIHSS評分（r=0.644，P＜0.001）、mRS評分（r=0.578，P＜0.001）呈正相關(guān)，與BI評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.499，P=0.001）。

3 討論

CT灌注成像通過靜脈注射造影劑對選定層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描以獲得時(shí)間-密度曲線，進(jìn)而計(jì)算頸動(dòng)脈狹窄患者腦動(dòng)脈CBF、CBV、TS、TTP等指標(biāo)以評估腦組織血流灌注情況［12-13］。既往研究表明，CT灌注成像能準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈狹窄或閉塞部位、程度、長度等，具有定量、成像快速、無創(chuàng)、無磁敏感偽影等優(yōu)點(diǎn)［14-15］。

CAS是臨床治療頸動(dòng)脈狹窄的重要手段，可避免夾閉頸動(dòng)脈時(shí)間過長所致腦缺血的發(fā)生［16-17］。有研究表明，缺血性腦血管事件的發(fā)生主要與血管局部擴(kuò)張后導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增殖、斑塊下血管平滑肌損傷所致［18］。也有研究表明，重度頸動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)CAS治療后腦動(dòng)脈、頸動(dòng)脈供血區(qū)血流動(dòng)力學(xué)變化較中度頸動(dòng)脈狹窄患者明顯［19］。耿海洋等［20］研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄可引起腦血流動(dòng)力學(xué)改變，主要表現(xiàn)為頸動(dòng)脈層流消失及血流紊亂。

CBF可反映單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)特定區(qū)域的血液量，CBV可反映存在于特定區(qū)域的血液量，TS可反映造影劑經(jīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮進(jìn)入細(xì)胞間隙的單向傳輸速率，TTP可反映CT密度開始出現(xiàn)增強(qiáng)至強(qiáng)化達(dá)到峰值的時(shí)間，上述指標(biāo)從不同側(cè)面反映腦組織血流灌注狀況［21］。蔡國恩等［8］研究表明，TTP異常提示腦組織不可逆性損傷，是缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的主要危險(xiǎn)因素之一。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后14 d患者大腦中動(dòng)脈rTTP短于術(shù)前；隨訪6個(gè)月患者NIHSS評分和mRS評分低于術(shù)前，BI評分高于術(shù)前；且術(shù)前與術(shù)后14 d大腦中動(dòng)脈rTTP差值與頸動(dòng)脈狹窄患者隨訪6個(gè)月NIHSS評分、mRS評分呈正相關(guān)，與BI評分呈負(fù)相關(guān)，表明頸動(dòng)脈狹窄患者CAS術(shù)后大腦中動(dòng)脈rTTP縮短，并與患者預(yù)后有關(guān)，而CT灌注成像能客觀反映頸動(dòng)脈狹窄患者CAS手術(shù)前后腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，有助于評估患者預(yù)后；但本研究樣本量較小且缺乏反映患者遠(yuǎn)期預(yù)后的客觀量化指標(biāo)，因此CT灌注成像在頸動(dòng)脈狹窄患者CAS中的應(yīng)用價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。