自擬通腑益肺湯聯合喜炎平注射液對痰熱壅肺型重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能及血清炎性因子水平的影響

李鵬飛，陳紅，邢笑梅，安福成

重癥肺炎是ICU常見急危重癥之一，具有起病急、病情變化快、預后差、病死率高等特點，該病主要由肺部致病微生物感染所致，患者主要表現為寒戰、高熱、咳嗽、咳痰、氣促等，常伴有休克、多器官功能障礙等。Ⅱ型呼吸衰竭是重癥肺炎患者常見并發癥之一，發生率為30%～70%［1-2］。目前，臨床上主要通過抗感染、抗炎、祛痰平喘、解痙及機械通氣維持重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者的肺功能，但部分患者病原菌耐藥率較高、病死率居高不下［3］，故仍需積極尋找治療重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者的安全有效的方案。

中醫學理論提倡辨證論治、整體觀念，部分中藥在抗感染、抗炎等方面具有獨特優勢，且國內尚未見病原菌對中藥耐藥的文獻報道。中醫學理論認為，重癥肺炎屬“暴喘”“風溫肺熱病”范疇，與外邪入侵、正氣虧虛有關。盧濱等［4］將重癥肺炎分為8個證型，其中痰熱壅肺型最常見。喜炎平注射液是以穿心蓮為主要成分的一種中藥抗炎制劑，具有抗菌、抗病毒、抗炎等作用［5］。本研究旨在探討自擬通腑益肺湯聯合喜炎平注射液對痰熱壅肺型重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能及血清炎性因子水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年2月北京市門頭溝區醫院收治的痰熱壅肺型重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者84例，年齡＜80歲。排除標準：（1）合并其他肺部器質性病變者，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥等；（2）對喜炎平注射液或本研究所用中藥過敏者；（3）合并嚴重肝腎功能障礙者；（4）合并心力衰竭者；（5）合并自身免疫系統疾病者；（6）預計生存時間＜3 d者；（7）需行有創機械通氣者；（8）不能配合完成肺功能檢查者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組42例。兩組患者性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評價系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經北京市門頭溝區醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 重癥肺炎的診斷參考《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》［6］，（1）主要標準：①膿毒性休克；②動脈血氧分壓（PaO2）＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧合指數（OI）＜300 mm Hg，需行氣管插管機械通氣；③肺炎發生后48 h內肺部浸潤范圍增大＞50%；④尿量＜20 ml/h或急性腎衰竭。（2）次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②收縮壓＜90 mm Hg；③舒張壓＜60 mm Hg；④意識障礙；⑤胸部X線檢查結果示雙肺或多肺葉受累。符合上述主要標準中的1項和次要標準中的2項即可診斷為重癥肺炎。Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準［7］：（1）有引起呼吸衰竭的原發病并出現呼吸困難等癥狀；（2）PaO2＜60 mm Hg且動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg。

1.2.2 中醫診斷標準 痰熱壅肺型辨證分型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］：胸悶胸痛、氣促、發熱、咳嗽、咳黃濃痰、神昏煩躁、惡心嘔吐、舌質紅、舌苔黃膩、脈滑數。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予常規治療，包括采用抗菌藥物抗感染、采用糖皮質激素抗炎、維持水電解質和酸堿平衡、祛痰、平喘、解痙及無創機械通氣等，其中無創機械通氣采用壓力支持/壓力控制（S/T）模式，潮氣量為6～12 ml/kg，吸氣相氣道正壓（IPAP）為12～25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣相氣道正壓（EPAP）為4～10 cm H2O。對照組患者在常規治療基礎上加用喜炎平注射液（江西青峰藥業有限公司生產，生產批號201502151）375 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1次/d。觀察組患者在對照組基礎上聯合自擬通腑益肺湯，方藥組成：黃芪30 g，黨參20 g，麥冬15 g，薏苡仁15 g，瓜蔞15 g，白術15 g，厚樸15 g，枳實10 g，（生）大黃10 g，郁金10 g，白花蛇舌草10 g，甘草6 g；水煎400 ml分早晚兩次溫服，1劑/d。兩組患者均連續治療10 d。

1.4 觀察指標 （1）采用肺功能儀檢測兩組患者治療前后肺功能指標，包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺總量（TLC）、每分鐘最大通氣量（MMV）和功能殘氣量（FRC）。（2）采用動脈血氣分析儀檢測兩組患者治療前后動脈血氣分析指標，包括PaO2、PaCO2、OI。（3）分別于治療前后抽取兩組患者的空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液后置于-80 ℃環境保存待測；采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清降鈣素原（PCT）、血小板激活因子（PAF）、白介素6（IL-6）、可溶性髓樣細胞觸發受體1（sTREM-1）水平。（4）分別于治療前后評價兩組患者中醫證候評分，包括胸悶胸痛、氣促、發熱、咳嗽、咳黃濃痰、神昏煩躁、惡心嘔吐等，每項根據嚴重程度計0、1、2、3分，評分越高表明病情越重。（5）比較兩組患者臨床療效。（6）監測兩組患者治療期間血常規、尿常規、便常規、肝腎功能、心電圖，觀察治療期間不良反應發生情況。

1.5 臨床療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］制定的臨床療效判定標準，（1）治愈：治療后患者肺炎及呼吸衰竭癥狀消失，肺功能指標及實驗室檢查結果恢復正常，中醫證候評分減少≥95%；（2）顯效：治療后患者肺炎及呼吸衰竭癥狀明顯改善，肺功能指標及實驗室檢查結果明顯好轉，中醫證候評分減少70%～94%；（3）有效：治療后患者肺炎及呼吸衰竭癥狀有所緩解，肺功能指標及實驗室檢查結果有所好轉，中醫證候評分減少30%～69%；（4）無效：治療后患者肺炎及呼吸衰竭癥狀無改善，中醫證候評分減少 ＜30%。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺功能指標 治療前兩組患者FEV1、TLC、MMV、FRC比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者FEV1、TLC、MMV、FRC大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 動脈血氣分析指標 治療前兩組患者PaO2、PaCO2、OI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者PaO2、OI高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 血清炎性因子水平 治療前兩組患者血清PCT、PAF、IL-6、sTREM-1水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者血清PCT、PAF、IL-6、sTREM-1水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 中醫證候評分 治療前兩組患者中醫證候評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者中醫證候評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.5 臨床療效 觀察組患者臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（u=4.974，P=0.026，見表6）。

2.6 不良反應 兩組患者治療期間均未發生明顯不良反應，血常規、尿常規、便常規、肝腎功能、心電圖均未見明顯異常。

3 討論

中醫學理論認為，肺主一身之氣，外邪侵襲入肺后，肺氣上逆成咳，升降失調為喘；又因機體衛表防御功能減弱，溫熱之邪侵犯肌表后不能外達，正邪相爭引起發熱，繼而邪熱內傳、痰熱阻肺，形成黃濃痰且不易咳出，因此重癥肺炎以肺氣不足為本，痰濁內停為標［9］。肺與大腸互為表里，因此通腑瀉下法是治療重癥肺炎的常用手段之一。自擬通腑益肺湯以黃芪、黨參補中益氣，為君藥；瓜蔞、厚樸、枳實、（生）大黃、郁金共為臣藥，其中瓜蔞清熱化痰、潤肺止咳，厚樸行氣平喘，枳實行氣消痞，（生）大黃瀉下通腑，郁金行氣止痛［10］；麥冬、薏苡仁、白術、白花蛇舌草共為佐藥，其中麥冬養陰潤肺，薏苡仁利濕排膿，白術補氣利水，白花蛇舌草清熱解毒；甘草補中益氣為使藥，亦可調和諸藥。因此，自擬通腑益肺湯具有清肺化痰、通腑泄熱、滌痰功效。現代藥理學研究表明，黃芪能增強機體免疫力，提高網狀內皮系統吞噬功能，具有一定抑菌、抗炎作用；白術能延長淋巴細胞壽命，保護肺泡功能，有利于糾正呼吸衰竭；大黃能減少機體內毒素、清除氧自由基并降低炎性因子的表達，進而抑制炎性反應；厚樸、枳實、（生）大黃配伍為小承氣湯，具有通腑泄熱功效，能有效降低胃腸壓力，間接改善患者肺功能并抑制肺部炎性反應［11］。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標比較（±s，L）Table 2 Comparison of index of pulmonary function between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后肺功能指標比較（±s，L）Table 2 Comparison of index of pulmonary function between the two groups before and after treatment

注：FEV1=第1秒用力呼氣容積，TLC=肺總量，MMV=每分鐘最大通氣量，FRC=功能殘氣量；與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 FEV1 TLC MMV FRC治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 1.96±0.33 2.28±0.32a 3.87±0.46 4.36±0.51a 88.47±7.27 95.43±8.39a 1.85±0.23 2.18±0.30a觀察組 42 1.93±0.29 2.87±0.34a 3.91±0.48 5.07±0.76a 87.98±7.33 106.01±10.62a 1.83±0.25 2.49±0.35a t值 0.443 8.189 0.390 5.027 0.308 5.066 0.382 4.358 P值 0.330 ＜0.001 0.349 ＜0.001 0.380 ＜0.001 0.352 ＜0.001

表3 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of arterial blood-gas analysis results between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of arterial blood-gas analysis results between the two groups before and after treatment

注：PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，OI=氧合指數；與治療前比較，aP＜0.05

PaCO2組別 例數 PaO2 OI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 44.72±6.20 81.31±8.56a 77.48±5.63 55.73±4.69a 274.31±18.49 325.84±20.69a觀察組 42 45.01±6.24 88.64±9.32a 77.16±5.38 46.59±3.88a 276.49±18.95 369.67±23.84a t值 0.214 3.754 0.266 9.731 0.534 8.999 P值 0.416 ＜0.001 0.395 ＜0.001 0.298 ＜0.001

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and after treatment

注：PCT=降鈣素原，PAF=血小板激活因子，IL-6=白介素6，sTREM-1=可溶性髓樣細胞觸發受體1；與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數PCT（mg/L） PAF（U/L） IL-6（ng/L） sTREM-1（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 1.75±0.40 1.31±0.29a 15 236.96±1 696.83 12 029.85±1 426.74a 67.74±9.45 45.29±6.61a 145.78±15.38 126.69±12.53a觀察組 42 1.73±0.38 0.96±0.20a 15 038.70±1 726.22 9 518.93±1 073.44a 65.86±9.30 26.18±4.34a 143.40±15.66 102.96±9.47a t值 0.234 6.439 0.531 9.114 0.919 15.662 0.698 9.792 P 值 0.407 ＜0.001 0.298 ＜0.001 0.180 ＜0.001 0.244 ＜0.001

表5 兩組患者治療前后中醫證候評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of TCM syndromes score between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后中醫證候評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of TCM syndromes score between the two groups before and after treatment

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 治療前 治療后對照組 42 17.98±3.37 6.09±1.55a觀察組 42 18.25±3.68 3.32±0.89a t值 0.351 10.044 P值 0.363 ＜0.001

表6 兩組患者臨床療效比較（例）Table 6 Comparison of clinical effect between the two groups

研究表明，喜炎平注射液能通過刺激腎上腺皮質激素的釋放而提高中性粒細胞、巨噬細胞吞噬功能，增強機體免疫功能［12-13］。本研究結果顯示，治療后觀察組患者FEV1、TLC、MMV、FRC大于對照組，PaO2、OI高于對照組，PaCO2低于對照組，表明自擬通腑益肺湯聯合喜炎平注射液能有效改善痰熱壅肺型重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能，減輕呼吸衰竭程度，與徐晨遠等［14］研究結果一致。

正常情況下，PCT存在于甲狀腺C細胞內，體內PCT含量極低，機體出現嚴重感染時PCT特異性升高，因此臨床常采用PCT診斷細菌感染、監測感染控制效果。IL-6由T淋巴細胞分泌產生，能增強炎性反應并進一步加重機體炎性損傷，可反映炎性反應嚴重程度。PAF和sTREM-1均能激活/活化炎性細胞并促進炎性因子大量合成與釋放。既往研究表明，喜炎平注射液聯合雙水平無創正壓通氣（BiPAP）治療痰熱壅肺型慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）并呼吸衰竭患者臨床療效較好，能有效改善患者呼吸衰竭癥狀，降低患者血清炎性因子水平［15-16］。研究表明，重癥肺炎并呼吸衰竭患者發病急，炎性反應重［17-18］。本研究結果顯示，治療后觀察組患者血清PCT、PAF、IL-6、sTREM-1水平低于對照組，表明自擬通腑益肺湯聯合喜炎平注射液能有效降低痰熱壅肺型重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者血清炎性因子水平，有利于減輕患者炎性反應。本研究結果還顯示，治療后觀察組患者中醫證候評分低于對照組，臨床療效優于對照組，且兩組患者治療期間均未發生明顯不良反應，表明自擬通腑益肺湯聯合喜炎平注射液能減輕痰熱壅肺型重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者病情嚴重程度，臨床療效確切且安全性較高。

綜上所述，自擬通腑益肺湯聯合喜炎平注射液能有效改善痰熱壅肺型重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能，減輕呼吸衰竭程度，降低血清炎性因子水平，臨床療效確切且安全性較高，值得臨床推廣應用。