卵巢病變蒂扭轉的MRI表現特征及與病理對照分析

王亞 王強 鄭曉林 龔苗苗 楊益剛 王忠

[摘要] 目的 探討卵巢病變蒂扭轉的MRI表現，旨在提高對其MRI征象的認識及診斷水平。 方法 回顧性分析2012年3月～2017年3月東莞市婦幼保健院經手術病理證實的12例卵巢病變蒂扭轉患者的MRI資料，觀察扭轉蒂、扭轉后病變及其周圍結構的MRI表現。對蒂扭轉部位和扭轉程度的MRI表現進行探討。 結果 12例均為卵巢良性病變。扭轉蒂為實性結構，6例條索樣、4例環樣、2例結節樣，10例內見流空血管。患側病變為囊實性或囊性結構，呈偏心性增厚，病變內及邊緣見出血灶。10例扭轉蒂由卵巢韌帶及輸卵管組成，6例上下方向扭轉，4例內外方向扭轉，呈條索樣、環樣；2例扭轉蒂是卵巢與病灶之間的蒂，呈結節樣。依據含流空血管的條索樣、環樣結構聯合病變偏心性增厚診斷蒂扭轉符合率為92%。扭轉半圈囊壁輕度增厚，扭轉2～5圈，囊壁偏心性增厚，扭轉5圈囊壁最厚。2例扭轉5圈合并供血動脈增粗。 結論 卵巢病變扭轉蒂及扭轉后腫塊有特征性的MRI表現，能初步認識扭轉發生的部位及辨別病變蒂扭轉嚴重程度（扭轉圈數）。

[關鍵詞] 核磁共振成像；卵巢；卵巢病變；扭轉

[中圖分類號] R737.31 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（c）-0092-04

[Abstract] Objective To evaluate MRI manifestations of ovarian diseases with pedicle torsion and promote the knowledge and diagnostic level. Methods The MRI manifestations of 12 patients with pedicle torsion of ovarian diseases which were confirmed by surgery and pathology from March 2012 to March 2017 in Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital were retrospectively analyzed. The twisted pedicles， signal characteristic of the diseases and vascular changes near by the torsion were studied. The MRI manifestations of torsional positio and torsional degrees of pedicle were investigated. Results Twelve patients were benign ovarian lesions. The torsion pedicle which was solid mass-like structures showed irregular long soft tissue （n = 6）， with round and circle shape （n = 4）， and nodular shape （n = 2）， 10 with vascular signal. The lesions were cystic or cystic-solid， which proved eccentric wall thickening， and with hemorrhage. The pedicle torsion was composed of the ovarian ligament and the oviduct （n = 10）； the lesion turned in up and down direction （n = 6）； the lesion turned in inside and outside direction （n = 4）. The pedicle torsion was composed of the ovary between the lesion （n = 2）. MRI show cord-like structure， ring like structure with vascular signal diagnosis torsion with diagnostic coincidence was 92% in the combined of eccentric thickening. The wall of the torsional which was twisted half circle was slightly thickened， and 2-5 circles was eccentric wall thickening， 5 circles was most thicken. The artery was enlarged which was twisted 5 circles. Conclusion Ovarian diseases pedicle torsion have some MRI characteristic manifestations， understanding the location of the torsion， distinguishing the severity of torsion （different twisted turns）.

[Key words] Magnetic resonance imaging； Ovary； Ovarian diseases； Torsion

卵巢病變蒂扭轉是婦科少見的并發癥，常繼發梗死、出血。臨床癥狀缺乏特異性，可表現為突然發生下腹劇痛；也可表現為間歇痛及隱痛；常存在對其影像表現認識不足的情況；故術前漏診、誤診率較高[1]。本文收集12例經手術病理證實的卵巢病變蒂扭轉行MRI檢查患者，回顧性分析其MRI表現，與手術病理所見進行對照，旨在提高MRI診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月～2017年3月東莞市婦幼保健院收治的12例卵巢病變蒂扭轉患者，其中27～34歲8例，在生育期；44～67歲4例，在絕經前后期。6例間歇痛，2例劇痛，4例隱約有痛。本研究經醫院醫學倫理委員會通過，所有患者均知情同意并簽署MR檢查知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用GE3.0T超導型（GE 3.0T HDX）核磁共振掃描儀，使用體部相控陣表面線圈。掃描序列與參數：①平掃：軸位，SE T1WI，FSE T2WI；冠狀位和矢狀位脂肪抑制序列FSET2WI，層厚/層間距：6.0 mm/8.0 mm，矩陣：320×256，反轉角90°，激勵次數1。②DWI：SS-SE-EPI序列，b值0、800 s/mm2，層厚/層間距同上，矩陣96×130，反轉角90°，激勵次數6。③增強掃描：采用三維肝臟容積快速采集序列，層厚/層間距：4.0 mm/2.0 mm，矩陣：320×224，反轉角12°。使用高壓注射器經肘靜脈注入釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量0.1 mmol/kg，流率2 mL/s，從注射10 s開始行連續3期動態增強軸位掃描，每期15 s。再行矢狀位增強掃描。

1.3 分析方法

由2名醫師（具有中級和高級職稱）對MRI圖像進行觀察及分析，有不同意見相互討論達成一致。觀察內容：扭轉蒂部及扭轉側病變的形態、信號。增強扭轉蒂側血管表現。與手術病理對照，探討蒂扭轉方式（蒂扭轉發生的部位）及扭轉程度（扭轉蒂纏繞圈數）的MRI表現。

2 結果

2.1 手術病理結果

12例均為卵巢良性病變，4例行腹腔鏡，8例行開腹手術。左右各6例。2例扭轉半圈，為黏液性囊腺瘤；2例扭轉2圈，為纖維卵泡膜細胞瘤；6例扭轉3圈，分別為卵巢囊腫、纖維卵泡膜細胞瘤、良性畸胎瘤各2例；2例扭轉5圈，為卵巢囊腫。有不同程度出血、淤血、壞死。

2.2 MRI表現

2.2.1 扭轉蒂部及血管表現 6例表現為不規則長條狀軟組織結構（圖1A），一端與病變相連，另一端與子宮角相連；4例表現為環形，圓形（圖1B）；T1WI等信號，T2WI為等、稍高信號，壓脂T2WI為稍高信號，內見索條樣、旋渦狀流空血管（圖1A～B），增強內見細小弱強化血管。2例呈三角形、結節狀，T1WI、T2WI等信號（圖1C），壓脂T2WI為稍高信號，內未見流空血管影。6例患側見迂曲走行血管影，1例呈麻花狀血管影（圖1D），5例患側血管走行未見明顯異常。2例患側供血動脈增粗，8例患側靜脈血管增多（圖1E～F），2例患側血管未見異常。

2.2.2 病變及子宮的表現 病變呈囊實性或囊性，大小35 mm×30 mm×25 mm～151 mm×120 mm×80 mm，壁呈偏心性增厚，邊緣見層狀T1WI稍高信號、T2WI低信號改變（圖1G～H）。纖維卵泡膜細胞瘤和畸胎瘤內部呈混雜信號（圖1D），前者增強掃描未強化，其周圍及內部見細小弱強化血管（圖1I），以減影像顯示更清楚。6例患側宮角變尖、變長（圖1J）。8例子宮向患側移位。

2.2.3 扭轉部位MRI表現 與手術對照，扭轉部位（扭轉方式）MRI表現：10例扭轉發生在卵巢韌帶蒂部，同時有輸卵管扭轉，6例上下方向扭轉、4例內、外方向扭轉，前者MRI扭轉蒂呈長條狀（圖1A），后者蒂呈環狀（圖1B）。2例扭轉蒂在卵巢與病灶之間的蒂部，而卵巢與子宮之間的懸韌帶及輸卵管無扭轉，MR示扭轉蒂呈結節樣。依據含流空血管的條索樣、環樣結構結合病變偏心性增厚診斷蒂扭轉的符合率為92%（11/12）。

2.2.4 不同扭轉圈數MRI表現 蒂扭轉半圈，內未見明確流空血管，囊壁輕度增厚（圖1C）。扭轉2～5圈：扭轉蒂內稀疏流空血管，病變呈偏心性增厚，扭轉5圈者近扭轉蒂側囊壁最厚，為15～25 mm，其患側動脈增粗。

3 討論

卵巢病變蒂扭轉典型表現為下腹劇痛伴惡心，常見合并于育齡婦女[2，5]，本組臨床表現不夠典型，僅2例表現為劇痛，其余為慢性隱痛或偶有痛感。本組年齡范圍較大，4例中老年婦女，推測原因中老年患者韌帶松弛，使腫塊活動度增加；盆腔內器官萎縮或病灶進入腹腔，致活動空間增大。12例均為良性占位性病變，良性病變蒂扭轉發生率明顯高于惡性[3-4]，由于惡性腫瘤與周圍組織發生粘連、浸潤致位置固定不易發生扭轉[16]。

扭轉蒂由韌帶、輸卵管等軟組織構成、以實性為主，內伴行卵巢動靜脈，正常情況下MRI不顯示，扭轉后致其內血管扭轉，靜脈血管壁較薄，彈力差，較動脈先受壓迫，致輸卵管及韌帶充血、水腫、出血，當動脈血供受阻后蒂內出現壞死、囊變[6]，而合并囊性改變，12例扭轉蒂的MRI均為實性結構，提示扭轉蒂處動脈供血尚未受阻塞。扭轉蒂淤血、含水量增加，T1WI為低信號，T2W高信號[8]，本組T1WI為稍高信號，T2WI為等、稍高信號，與其內合并出血有關。蒂內見增粗、流空血管影，以往鮮有報道，可能是動脈受阻塞所致[2]，增強蒂呈細小血管改變。以往報道扭轉蒂呈結節樣、條索樣、旋渦狀改變[2，7-8]，本組與文獻報道大致相同，但以條索樣多見。以往認為[8]扭轉蒂與患側宮角關系較為密切，引起宮角變尖、變長。

扭轉后患側動靜脈在腫塊的占位效應、扭轉壓力及病變的三重作用下[9]，發生迂曲、扭轉、增粗等，有報道[13]發現患側供血動脈不同程度增粗，迂曲，在CTA上較容易發現小血管增粗，而MRI主要顯示較粗大的盆腔大動脈，對稍細供血動脈顯示率不高[13，15]，本組僅2例見增粗大的供血動脈。扭轉后患側靜脈先回流受阻，側支循環開放，靜脈增粗、增多[3]，本組8例在動態增強第3期相當于靜脈期容易觀察。

發生蒂扭轉后，卵巢病變出現相應的病理改變，首先靜脈回流受阻、病變淤血，然后表面血管破裂出血，最后供血動脈缺血，實性成分出現壞死、囊變，4例纖維卵泡膜細胞瘤無強化，但其周圍及內部出現的細小的弱強化血管，而未扭轉情況下其呈漸進性強化[17，19]，手術證實腫瘤實性成分壞死、囊變，細小血管是反應性側枝循環形成。病變近扭轉蒂側壁增厚明顯[7-9]，是診斷蒂扭轉重要依據[10]，本組9例觀察到此偏心增厚征象，原因是近蒂部囊壁所受扭轉力大、淤血較嚴重。6例病灶內見大小基本一致小囊腫，病理是扭轉致卵巢間質內壓力增高，其內液體被擠壓至未成熟的卵泡內所致[12]。子宮向患側偏移，患側子宮角變尖、變長，可能是扭轉使得子宮支持系統縮短及扭轉力雙重作用下所致，有助于判斷腫瘤發生側[3]。

臨床上扭轉蒂方式較多，以輸卵管與卵巢蒂組成的扭轉最常見[14]。以往文獻[7-11]多是對卵巢蒂扭轉的形態、特征大致描述，沒有像本文這樣細致地對各部分病變加以對照分析，同時鮮有報道其扭轉方式；本組6例扭轉蒂呈條索樣，扭轉蒂組成為卵巢蒂并輸卵管，呈上下方向扭轉，4例扭轉蒂呈環形，組成與前者相同，但呈內、外方向扭轉。2例扭轉蒂為結節樣，扭轉蒂為卵巢與病變之間蒂。本研究MRI依據含流空血管的條索樣、環樣扭轉蒂結構結合病變偏心性囊壁增厚較容易診斷。

扭轉小于360°為不全扭轉、360°以上稱完全扭轉[7]。術前MRI漏診2例不全扭轉，成功提示蒂扭轉10例，均為完全扭轉。扭轉3圈比較常見，占50%。扭轉5圈囊壁增厚最厚，2例扭轉5圈患側供血動脈增粗。有文獻認為完全扭轉中扭轉圈數多少在病變壞死囊變上無區別[8]，本組與之大致相同。

綜上所述，卵巢病變蒂扭轉的扭轉蒂具有一定的影像特征，結合病變出血、囊壁偏心性增厚，周圍血管、子宮角改變征象，能提高其診斷準確率。蒂扭轉形態可能與扭轉方式存在相關性。囊壁增厚程度、患側子宮動脈增粗，提示扭轉圈數較多。不足之處僅對其MRI影像表現進行病理對照分析未進行MRI檢查，直觀顯示其蒂血管情況，未來希望完善MRI及功能成像如SWAN研究其血管情況，提高其診斷水平[18-20]。

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