邱曉堂教授治療高尿酸血癥臨床經驗

周弘征 邱曉堂

[摘要] 邱曉堂教授在沿承中醫“治未病”中“既病防變”思維的基礎上，結合自己多年的臨床經驗，總結出高尿酸血癥的中醫病因病機，認為該病病機主要為濕濁內阻、壅滯血脈，治療上以“除濕泄濁，理氣通絡，佐以清熱”為治則，臨床常以四妙散為基礎方加味，創立化濕降濁湯，方中重用土茯苓、威靈仙二藥，降尿酸效果顯著，全方共奏濕濁去、血脈通、筋脈利之效。

[關鍵詞] 高尿酸血癥；四妙散；名醫經驗；邱曉堂

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（c）-0136-04

[Abstract] Along with “preventing disease from exacerbating” thought of “preventive treatment of disease”， and in combination with years of clinical experience of professor Qiu Xiaotang， he summarizes pathogen and pathology of TCM in hyperuricemia. He promotes that the pathogenesis of this disease is wet phlegm stagnating the blood. It should be treated by principles as “dispelling wet muddy， regulating qi， dredging collaterals， and clearing heat”. His modified prescriptions are usually based on Simiao Powder， and he founded Huashi Jiangzhuo Decoction， in which Rhizoma Smilacis Glabrae and Radix Clematidis are put in high dose， with significant hypouricemic effects. The whole prescription plays the roles of eliminating dampness， invigorating the circulation of blood and tendons.

[Key words] Hyperuricemia； Simiao Powder； Experience of famous doctor； Qiu Xiaotang

隨著經濟的迅速發展，我國人民的生活方式和飲食習慣發生了巨大改變，逐漸形成以高嘌呤、高蛋白、高脂肪為主的飲食結構，伴隨人們日常活動量的減少，高尿酸血癥的發生率逐年上升[1-2]。高尿酸血癥是指在正常嘌呤飲食狀態下，非同日2次空腹血尿酸水平男性高于420 μmol/L，女性高于360 μmol/L。尿酸是人體嘌呤代謝的最終產物，正常情況下血液中的尿酸以單鹽形式存在，微溶于水，但當其濃度持續超過生理飽和度后，可溶性尿酸鹽即析出形成結晶，引起痛風發作。高尿酸血癥不僅是痛風的發病基礎，更是心血管疾病、腦卒中、慢性腎臟疾病、代謝性疾病等疾病的獨立危險因素[3-6]。在高尿酸血癥狀態下引起機體的氧化應激、炎癥等反應，則是高尿酸血癥引起胰島素抵抗、脂質代謝紊亂紊亂的作用基礎[7]。目前中藥治療高尿酸血癥取得了一定的療效，具有降尿酸、抗炎、鎮痛、消腫等多重作用[8]。邱曉堂，廣州中醫藥大學附屬海南省中醫院內分泌科主任醫師，海南省優秀專家，廣州中醫藥大學碩士研究生導師，全國優秀中醫臨床人才，臨床工作近三十年，擅長中西醫結合治療內分泌代謝性疾病如糖尿病及其并發癥、痛風等。邱教授在臨床中治療高尿酸血癥常以四妙散加味，療效甚好。筆者有幸跟師學習，收益良多，現將邱教授治療高尿酸血癥臨床經驗介紹如下：

1 病因病機

高尿酸血癥臨床無明顯癥狀，僅表現為血尿酸的增高，因此傳統中醫藥古籍中對此并無明確記載。王新陸教授在《腦血辨證》一書中提出“血濁”的概念，并對此做了進一步的闡釋及相關臨床、實驗室研究，明確血濁為血液受體內外各種致病因素影響，使其失去了原有的清純狀態，影響了血液的生理功能，并擾亂臟腑氣機的病理現象，血液流變學異常、血液中滯留有害代謝產物以及循行障礙等皆可稱之為血濁[9]。而尿酸為嘌呤代謝的產物，各種原因引起尿酸的生成過多與排泄減少，導致血液中的尿酸不斷累積，從而出現高尿酸血癥，即血液的物質成分發生改變。因此，高尿酸血癥可歸于“血濁”的范疇。“血濁”二字，首見于《靈樞·逆順肥瘦》，曰：“刺壯士真骨，堅肉緩節監監然，此人重則氣澀血濁。”當尿酸鹽沉積在關節囊、滑囊等組織中，從而引起病損及炎性反應，進一步形成痛風性關節炎，表現為關節周圍組織明顯的紅腫熱痛，因此也可以將其歸為“痹癥”“白虎歷節”“痛風”等病的范疇。《素問·痹論》對痹癥有這樣的描述“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，提出風寒濕三種邪氣同時侵犯機體，致病邪留注肌肉、筋骨、關節，造成經絡壅澀、氣血運行不暢，表現為肢體筋脈拘急疼痛麻木。張仲景在《金匱要略》中首次采用“歷節”病名，闡述“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致”，并提出其主方，“諸肢節疼痛，身體旭羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。《太平圣惠方》則曰：“夫白虎風病者，是風寒暑濕之毒，因虛所起，將攝失理，受此風邪，經脈結滯，血氣不行，畜于骨節之間，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發，即徹骨髓酸疼，其痛如虎之嚙，故名曰白虎風病也。”《丹溪心法·痛風》云：“痛風者，四肢百節走痛是也，遍深身骨節疼痛，晝靜夜劇，如虎嚙之狀。”并對其病因作出相應的描述為：“彼痛風也，大率因血受熱，己自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血汗法凝濕，所以夜則痛甚，行于陰也。”其中強調了痰濁與瘀血阻滯氣機的重要性。

邱教授認為，高尿酸血癥期，相當于痛風性關節炎發作緩解期，可稱之為無癥狀期。現代醫學檢查表現為血尿酸常高居不下，亦有部分患者因急性痛風性關節炎反復發作，給予降尿酸中西藥物治療，在某階段生化檢查血尿酸可為正常。對于此類患者，治療目的在于近期可預防痛風性關節炎的發作，遠期可減少心血管疾病、痛風結石、痛風性腎病等病的發生。但常因部分患者緩解期無任何癥狀，給中醫辨證論治帶來無證可辨的尷尬。邱教授根據自己對高尿酸血癥患者的長期臨床觀察研究，并結合自己多年的臨床經驗提出：血尿酸作為體內物質，其值正常，為人體生理正常所需，當其值超過正常范圍，則屬于中醫“病”的范疇。從中醫辨證的角度看，凡物質過盛積蓄，即為實證，故高尿酸血癥可辨為邪實之證。體內物質，適度則為正、為常，多余則為實、為邪濁。對于過多的血尿酸，是可定性為濁邪，為痛風急性期階段的“余邪未清，內伏于體內”的基礎，因此高尿酸血癥為濁邪實邪稽留所致。同時，邱教授觀察此類亞健康人群常懶動喜臥、不愿鍛練，平素嗜食肥甘厚味，導致形體肥胖，尤以腰部明顯，為《素問·奇病論》“此人必數食肥甘而多肥者”，中醫體質可辨證為痰濕體質。此類人群相當于西醫亞健康人群，亦是中醫“不治已病治未病”的對象。其次，舌體的觀察常有助于辨證，邱教授臨床觀察此類人群舌體多為胖大舌，邊有齒印，舌質淡紅，苔膩，該舌象亦提示濕濁內阻，故邱教授認為其病性為濕濁內阻、壅滯血脈。

高尿酸血癥濕濁內阻的成因，主要包括兩個方面：其一為地理因素，海南為我國最南端，地處熱帶北緣，屬熱帶季風氣候，長夏無冬，氣候濕熱，濕度較大，同時因四面環海，為久居濕地的環境，此為濕濁形成之外因。其次，海南省海產資源極為豐富，形成當地居民以海產品為主的膳食結構，即長期的高嘌呤飲食。盡管從總量來說，飲食尚在合理范圍，但長期進食含某種成分較高的食物，已屬“飲食不節”之范疇，久則脾失健運、濕濁內阻、釀生濕熱，影響血液運行，病程進展則濕濁痹滯筋脈，發而為病，此為濕濁形成之內因。天人相應，同氣相求，形成了大部分海南地區高尿酸血癥亞健康人群濕濁內阻的體質。對于此類亞健康人群，若不積極干預治療，后天飲食不節，過食肥甘厚膩、酒熱海鮮等發物，損傷脾胃，進一步發展為脾失健運、升清降濁無權，則濕濁排泄障礙，濕濁內生，久則致瘀；同時病程日久，久病及腎，腎失氣化，分清泌濁失司，精郁為毒，水郁必濁，濁毒結聚。病程進展，濕濁瘀毒等病理產物內壅，日久化熱蓄于臟腑而成積熱瘀毒體質，若遇誘因引動，則濕濁瘀毒積熱流注關節肢體經絡，痹阻經絡關節，不通則痛，故見關節肌肉紅腫熱痛、拒按、屈伸不利等癥狀，導致急性痛風性關節炎發作。同時，濕熱內阻，流注下焦，煎熬尿液，成為結石，或痰熱瘀互相膠結于絡脈，則形成腎絡微型癥瘕。綜上，濕濁內阻為發病的病理機要。《證治準繩·痛風》認為：“痛風因風濕客于腎經，血脈瘀滯所致。”

2 辨證論治

《黃帝內經》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”邱教授根據臨床高尿酸血癥的病因病機，沿承中醫“治未病”中“既病防變”的思維，治療以“除濕泄濁，理氣通絡，佐以清熱”為原則，組方以四妙散加味，創立化濕降濁湯：土茯苓30 g、萆薢20 g、蒼術15 g、黃柏15 g、薏苡仁30 g、威靈仙30 g、木瓜20 g、當歸15 g、丹參15 g、雞血藤20 g。四妙散出自清代張秉成的《成方便讀》，由二妙散（蒼術、黃柏）加味而來。方中黃柏苦寒清熱燥濕，蒼術苦辛溫燥，燥濕健脾，薏苡仁淡滲利濕，利痹為佐，牛膝活血引藥下行為使藥，共奏祛濕泄濁、舒筋利痹之功。現代中藥藥理及臨床研究表明[10-12]，四妙散降低尿酸血水平療效確切。在此基礎上，加用土茯苓、威靈仙，土茯苓甘淡性平，泄濁解毒；威靈仙辛散宣導，走而不守，宣通十二經絡，“積濕停痰，血凝氣滯，諸實宜之”，邱教授臨床用藥，尊前賢之經驗[13-14]，此二藥用量較大，常在30 g以上，具有明顯的降尿酸作用[15-18]。佐以當歸、丹參、雞血藤者，亦是從中醫的整體觀念出發。濕濁內阻，常影響氣的升降出入、血液的正常運行，致經絡筋脈郁滯，故在化濕泄濁前提下，常配合活血通絡利滯之品，共達濕濁去、血脈通、筋脈利之效。因高尿酸血癥為慢性代謝性疾病，療效減慢，且易反復，故服中藥前應與患者溝通，囑其堅持服藥1～3個月，且血尿酸降至正常后，不能立即停藥，囑其每2天1劑，堅持1個月余，再改為每3天1付，以鞏固療效。

高尿酸血癥的患病率與發病率呈顯著增長并有年輕化趨勢，并且與患者的生活方式、飲食習慣等密切相關[19-20]，因此在服中藥期間及平素的生活調養過程中，結合現代食物成分研究，囑患者低嘌呤飲食，養成健康的飲食習慣，多飲水，加強鍛煉，適度活動，則是邱教授臨床治療期間經常向患者講解的內容，且反復強調，以取得亊半功倍且長久之效。

3 驗案舉隅

陳某，男，48歲，2017年3月10日初診。主訴：發現血尿酸升高5年。患者5年前無明顯誘因出現左足趾關節紅腫疼痛，住院治療，查血尿酸617 μmol/L，診斷為痛風性關節炎急性發作，予秋水仙堿、依托考西片口服后癥狀緩解，平素間斷口服苯溴馬隆、別嘌呤醇等藥物，服藥監測血尿酸可下降至500 μmol/L左右，但停藥后常反復，持續5年。近2年來每當飲酒或食海鮮及喝濃湯均可誘發痛風性關節炎發作，有時每月發作1～2次，嚴重影響患者生活及工作，3月10日體檢測血尿酸617 μmol/L，血脂：膽固醇6.4 mmol/L、低密度脂蛋白2.7 mmol/L，血常規、尿常規、肝功能正常。平素稍感全身困倦懶動，會陰部潮濕，雙下肢踝關節及足趾常有不適感，但未發作疼痛，舌質淡紅，舌體胖大，苔薄黃膩，脈弦。查體：血壓130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率70次/min。中醫辨證為濕濁內阻，壅滯血脈。治以祛濕泄濁，舒筋通絡，佐以清熱。方藥如下：土茯苓30 g、萆薢15 g、黃柏20 g、蒼術20 g、薏苡仁30 g、威靈仙40 g、當歸15 g、丹參15 g、地龍20 g、雞血藤20 g、大血藤20 g、甘草5 g。水煎服，每日1劑，分2次服，每次200 mL。2017年3月25日復診：患者服中藥半月，自覺精神明顯改善，全身困倦乏力、雙下肢踝關節及足趾不適感減輕，走路輕松，但會陰部仍感潮濕，納可，舌質淡紅，苔薄黃膩，脈弦。守上方加車前子20 g、赤芍15 g。2017年4月10日復診：患者服中藥30劑，自述感覺全身輕松，無明顯不適感覺，舌體仍胖大，邊有齒印，舌淡白，苔薄白，查血脂：膽固醇5.11 mmol/L、低密度脂蛋白1.04 mmol/L；腎功能：尿酸406 μmol/L；血常規、尿常規、肝功能正常。患者基本守方治療3個月，再次復查血尿酸315 μmol/L，后給予每2日1劑，口服1個月后停藥，并堅持生活方式干預，每3個月復查血尿酸，均維持在300 μmol/L左右。

本例患者以痛風反復發作來就診，結合患者癥狀、舌脈，辨證為濕濁內阻，壅滯血脈，屬本虛標實，當以先祛邪、后扶正。故以除濕泄濁、理氣通絡為主，佐以清熱，后期以健脾益腎，標本同治，故使病情得以穩定。

4 小結

綜上所述，辨證思維及經典案例體現了邱曉堂教授在沿承中醫“治未病”中“既病防變”思維的基礎上，辨病與辨證相結合治療高尿酸血癥的中心思想。高尿酸血癥是痛風的病前狀態，又是心腦血管等疾病的獨立危險因素，因此在治療當中應針對其病因病機，以除濕泄濁、理氣通絡為治則，佐以清熱，并根據現代藥理研究成果重用土茯苓、威靈仙二藥，以達濕濁去、血脈通、筋脈利之效。

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