加速康復外科理念在結直腸手術中的應用狀況

付凱 佴永軍 曹紅勇

[摘要] 加速康復外科（ERAS）是一種優化圍術期處理的理念，包括術前、術中及術后的ERAS方案。本文將圍繞ERAS理念在結直腸手術中的應用做一綜述。本文簡述了術前、術中及術后ERAS方案分類及其臨床價值，分析了ERAS方案在結直腸手術中的具體應用，并指出ERAS方案在結直腸手術中具有促進患者術后器官功能恢復，減少手術應激及并發癥，縮短住院時間和減輕醫療開支的措施等優勢，以期為臨床工作者的ERAS措施執行提供參考，為ERAS方案的完善提供理論基礎。

[關鍵詞] 加速康復外科；結直腸手術；圍術期；結直腸腫瘤

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（c）-0158-05

[Abstract] Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） is a concept that optimizes perioperative management， including preoperative， intraoperative， and postoperative ERAS. This article will focus on the application of ERAS concept in colorectal surgery. This article briefly describes the classification and clinical value of preoperative， intraoperative and postoperative ERAS protocols， and analyzes the specific application of the ERAS protocol in colorectal surgery， and points out that the ERAS protocol can promote the recovery of postoperative organ function in colorectal surgery. The advantages of reducing surgical stress and complications， shortening hospitalization time and reducing medical expenses， etc.， in order to provide reference for the implementation of ERAS measures for clinicians， and provide theoretical basis for the perfection of ERAS.

[Key words] ERAS； Colorectal Surgery； Perioperative； Colorectal neoplasms

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麥外科醫師Kehlet等[1]于2002年最先提出并應用于臨床，通過多種有循證醫學證據的圍術期處理方案加速患者康復、降低術后并發癥發生率及縮短住院時間，達到改善預后及減少醫療資源消耗的目的。ERAS方案通過術前、術中和術后優化措施來減少手術應激及術后并發癥，達到加速患者康復的目的。在中國，結直腸癌發病率及死亡率在不斷上升，目前分別位于第四位及第五位[2]。該理念在結直腸手術中的應用在國內外均有專家共識與指南發布[3-4]。但目前ERAS的普及率較低，可能與醫師對于ERAS概念認識不清，需要多學科合作以及整套方案執行較困難有關。因此，推行ERAS在結直腸手術中的應用顯得尤為重要。

1 術前ERAS方案

1.1 術前宣教與優化

外科醫師、麻醉師和護士的術前宣教可以使患者及患者家屬充分了解ERAS與傳統的圍術期管理措施的不同。除此之外，可以讓患者意識到自己在ERAS方案中的重要作用，以鼓勵患者及家屬配合完成該方案。并且，通過術前的動員，可以減少患者的恐懼和焦慮，配合完成術后早期腸內營養、早期下床活動及術后鎮痛等，從而減少并發癥，增強術后恢復并加速出院。Kahokehr等[5]的研究表明，減少患者焦慮的術前心理干預也可以改善手術后的切口愈合。另外，酗酒者術后并發癥發生率增加2.5倍，最常見的是出血、切口和心肺并發癥[6]。針對有酗酒及長期吸煙的患者，術前需進行醫療優化。吸煙是另一個術后并發癥危險因素，吸煙者術后肺部及切口感染的風險增加。在結直腸術前，通過戒煙酒可以減少術后并發癥的發生[6]。

1.2 術前腸道準備

傳統術前機械性腸道準備會導致患者脫水及電解質失衡，尤其是老年患者。機械性腸道準備可能增加術后吻合口瘺的風險及導致結直腸術后腸梗阻，是否行腸道準備在術后切口感染方面差異無統計學意義，目前不推薦常規使用機械性腸道準備[7]。因此，除術前排便困難及需要術中腸鏡定位的患者外，其余患者不需要常規行腸道準備。

1.3 術前禁食禁飲

目前無科學依據支持結直腸術前12 h禁食可避免反流誤吸。外科醫師或麻醉師應向患者說明ERAS方案與傳統麻醉方案的不同，對無胃腸道動力障礙患者：麻醉6 h前允許進食固體飲食、2 h前允許無渣流質飲食[8]。另外，術前4 h內飲用400 mL相對高濃度碳水化合物液體飲品，可緩解術前口渴、饑餓及焦慮，并且降低術后胰島素抵抗[9]。術前飲用碳水化合物還可以減少術后蛋白質丟失[10]，以維持較好肌力。

2 術中ERAS方案

2.1 預防性抗生素的使用

結直腸手術術中使用單一劑量預防性抗生素有利于降低手術部位感染風險，預防性抗生素應該同時包括針對需氧菌和厭氧菌。給藥時間最好是在皮膚切開前30～60 min[11]。Fujita等[12]的研究表明，在手術時間較久的術中重復給藥可能是有益的。若手術時間超過3 h，可以在術中重復使用單次劑量抗生素。有研究證明[13]，術前口服抗生素可減少吻合口瘺、手術部位感染和術后腸梗阻的發生，對于需要行腸道準備的患者效果最佳。

2.2 麻醉用藥

2.2.1 術前麻醉用藥 術前12 h內使用長效麻醉藥會影響術后恢復，從而影響術后早期進食和早期活動措施，目前不推薦常規術前鎮靜及抗膽堿藥麻醉用藥。術前教育可以減少患者焦慮，從而不需要術前麻醉用藥。如有必要，可在監測下施用短效麻醉藥物，以便在手術結束時殘留藥效最小，對術后恢復的影響減少。

2.2.2 術中麻醉用藥 術中麻醉可選擇全麻聯合硬膜外阻滯等麻醉方案。全麻應選擇使用短效麻醉藥物，如起效快、作用時間短的吸入麻醉藥七氟烷以及短效的阿片類鎮痛藥瑞芬太尼等[4]。越來越多的證據表明，老年人麻醉劑過深會造成機體損害，并增加術后混淆風險。使用雙光譜指數監測儀可能有助于麻醉深度監測[14]，加速麻醉蘇醒。聯合硬膜外阻滯的應用減少了術中全麻藥的用量，加快術后麻醉復蘇。對于結直腸手術患者，T7/8段硬膜外阻滯有利于阻滯交感神經，減少腸麻痹的發生[1]，還有利于術后良好鎮痛以及減少應激反應。從而有利于術后的早期腸內營養和早期活動。麻醉對術后影響的3個關鍵因素為手術應激反應、液體量控制和術后鎮痛。在對于ERAS麻醉方案的不斷重視下，針對腹腔鏡手術麻醉優化方案，出現了“三模式方法”[15]。另外，注意氣道管理有助于減少術后肺部感染和損傷的風險。麻醉過程中微量吸入可能是術后肺部感染的危險因素，可以通過使用合適的氣囊套管和控制套囊壓力來減少。與麻醉醫師的合作對ERAS方案的優化作用起到推動作用[16]。

2.3 外科手術

2.3.1 手術方式的選擇 結直腸手術方式包括開放及微創，有研究表明腹腔鏡手術和ERAS方案有同樣的優化效果。首先，選擇微創外科技術（如腹腔鏡、機器人手術系統等）以及術中不常規放置引流管，可減少手術應激、疼痛及不適反應。Buchanan等[17]研究結果顯示，90%接受結直腸癌擇期手術的患者可以接受腹腔鏡手術，中轉率約10%。此外，腹腔鏡手術聯合ERAS提供了可能最佳的術后營養和免疫狀態恢復，對于結直腸癌患者長期生存有積極作用[18]。并且在縮短住院時間和提高患者滿意度的同時，并發癥發生率并不增加。Holmer等[19]的一項系統評價表明，機器人與腹腔鏡在低位直腸癌手術的優勢相當。機器人手術的優勢包括七度運動、三維視圖、震顫過濾及運動縮放，其手術方式精準，與腹腔鏡手術有一樣的優勢。

2.3.2 腹腔引流的使用 傳統在結直腸手術中放置腹腔引流管來通暢引流及預防吻合口瘺，放置時間大多為3～7 d。放置腹腔引流管因為疼痛將影響患者早期下床活動。Karliczek等[20]薈萃分析顯示結直腸吻合術后使用腹腔引流管沒有降低吻合瘺及其他并發癥的發生率。目前的臨床研究證明放置腹腔引流管并沒有明顯優勢，反而影響患者術后鎮痛和動員早期下床活動，因此不推薦常規使用。

2.4 避免術中低溫

術中維持患者正常體溫是ERAS中非常重要的一項措施，低室溫、輸液和麻醉等均可造成術中低體溫（低于36℃）。有研究顯示，低體溫會增加術中出血、提高心血管并發癥發生率、加大切口感染機率以及增加氧耗[21]。因此，保持患者術中體溫正常非常重要。對于時間較長的手術，術前床墊預熱、術中體溫監測和加溫輸液[22]可有效維持術中體溫并減少低體溫損害。

2.5 圍術期液體治療

有效的圍術期補液可維持心輸出量以及保證各臟器有效循環和供氧，因此，在術中、術后恢復中起著至關重要的作用。有效循環血容量不足可導致重要器官和腸道的低灌注及相關并發癥；補液量過多會增加腸水腫和間質性肺水腫發生，同樣會導致術中及術后并發癥[23]。Wang等[24]研究表明：減少術中、術后的補液量有利于促進胃腸功能的恢復和減少術后并發癥，并且最終縮短住院時間。目前看來，圍術期目標導向液體治療是減少圍術期液體及心肺過負荷的最佳方案。術中血壓正?；颊哌m當升壓可避免液體超負荷。對于使用硬膜外麻醉引起的容量相對缺乏及低血壓，應該使用血管收縮藥，而不是大量補液。對于手術時間久、術中補液需求大及高危的患者，經食道超聲多普勒檢查的應用監測，可降低術后并發癥發生率[25]。

3 術后ERAS方案

3.1 放置鼻胃管及尿管引流

3.1.1 不留置鼻胃管 不放置鼻胃管減壓可減少術后發熱、肺不張及肺炎的發生，促進早期排氣及減少住院日，所以擇期結直腸手術中不建議常規使用鼻胃管[26]。另外，術后通過鼻胃管進食有反流及誤吸的風險，果膠類膳食纖維可以降低其風險[4]。術前氣管插管時有氣體進人胃中的患者，可以插入鼻胃管排出氣體，但應在患者麻醉清醒前拔除，其余擇期手術患者不支持常規使用鼻胃管。

3.1.2 早期拔出導尿管 留置導尿管會妨礙早期活動，并且出現逆行性尿路感染及尿潴留的風險隨時間增加[27]。對于使用硬膜外鎮痛的患者，放置時間不應超過24 h，否則易尿潴留的風險增加。推薦在胸段硬膜外鎮痛時，留置導尿管于24 h后拔除。對于直腸手術患者，導尿管可放置3～4 d。

3.2 術后惡心、嘔吐的治療

結直腸手術后惡心、嘔吐發生率有25%～35%，嚴重影響患者術后早期腸內營養，降低患者滿意度。吸入麻醉劑（如新斯的明、阿片類等）用量過多均可能引起嘔吐。對于術后惡心、嘔吐高危患者，可預防性用藥如昂丹斯瓊、地塞米松等降低其發生率[28]。目前，多模式措施治療術后惡心、嘔吐的概念已得到推廣。硬膜外麻醉和腹橫肌阻滯等局部麻醉技術可減少術后阿片類藥物使用[29]，從而降低術后惡心、嘔吐發生率。

3.3 促進胃腸蠕動及預防術后腸梗阻

術后腸梗阻的發生會推遲腸內營養的執行，導致患者的住院時間明顯延長。因此，促進胃腸蠕動及預防術后腸梗阻是ERAS方案的重要環節。在結直腸手術的前夜及術后早期口服氧化鎂及結腸劑普魯卡必利等[30]均有促進腸功能恢復的作用。術后使用中胸段硬膜外鎮痛可以減少阿片類鎮痛藥用量，對術后腸梗阻預防其積極作用[31]。圍術期液體量超負荷也會損傷胃腸道功能，應該控制液體輸入[23]。腹腔鏡手術與開放手術相比，其腸功能恢復更快，并且可以促進早期口服進食及早期活動[18]。

3.4 術后鎮痛

術后鎮痛的優化管理是ERAS理念的核心部分。更好的鎮痛方案可以減少術后應激，有利于患者早期動員，早期恢復腸道功能和腸內營養。多模式鎮痛方案是ERAS所提倡的術后鎮痛方案。多模式鎮痛的核心是非甾體類抗炎藥作為術后基礎用藥，配合術后使用24～72 h中胸段硬膜外鎮痛[32]或腹橫肌平面阻滯，盡量減少阿片類藥物的使用，以減少阿片類藥物引起的并發癥。

3.5 術后營養治療

胃腸手術后禁食與術后早期腸內營養或經口飲食相比，暫無證據證明術后禁食的優越性。早期進食的目的是促進胃腸功能恢復，防止腸道菌群失調，縮短患者住院日。有研究表明，術后早期腸內營養可減少術后胰島素抵抗和改善氮平衡，同時不會提高血糖水平[33]。另外，對于老年患者、嚴重營養不良患者和慢性病患者，建議術前開始腸內營養補充，以減少術后感染及吻合口瘺的發生[34]，并在出院后繼續口服輔助營養物。在吻合口的近端進行腸內營養并不增加腸吻合瘺的風險[35]。在沒有多模式綜合治療維持營養的措施下，早期進食可能會增加嘔吐發生率及加重腸脹氣。有研究發現術前聯合應用口服碳水化合物、硬膜外鎮痛和術后早期腸內營養，可明顯促進患者術后氮平衡，表明術后多模式治療維持營養措施的重要性[36]。

3.6 術后早期下床活動

長期臥床制動會促進肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能及組織氧合、加重靜脈淤滯及血栓形成，從而增加術后住院時間。因此，術后患者應早期下床活動。我們應采取方案促進患者術后早期活動[37]，其中充分止痛是早期下床活動的前提保證。術后護理需要充分計劃并完善反應患者個體情況，制訂計劃表落實患者的活動量。術后早期活動與營養支持相結合，可以減少肌肉丟失，并與ERAS的完整實施密切相關，尤其術后3 d的早期動員[18]。

3.7 出院計劃及隨訪評價

患者出院標準如下：口服止痛藥控制疼痛良好；進食固體食物無特殊不適；無須靜脈補液；可以自由活動；患者愿意出院。詳盡的出院計劃是降低再入院率，提示患者安全感及滿意度的一項重要措施。另外，由于患者出院后有可能出現不同程度的不適，為繼續實施出院后治療，定期隨訪也顯得至關重要。在隨訪結束后，需要在以下水平進行評價ERAS方案：ERAS方案臨床結果，如術后住院時間、并發癥和再入院率；患者術后恢復水平和患者滿意度；統計患者執行的ERAS方案項目。

4 小結

快速康復理念在許多外科疾病中應用，在結直腸擇期手術的應用較為成功。大量研究結果肯定了ERAS方案的成效，尤其是縮短住院日、減少并發癥及降低再住院率，且不影響安全性[37]。另外，快速康復方案還提升了患者滿意度，減少醫療費用。ERAS方案的實施需要多種優化方案的組合，如止痛、營養、早期活動等，來產生最佳的療效。有研究表明，早期腸內營養、早期動員、腹腔鏡手術和女性性別是術后早期恢復的獨立決定因素[38]。除此之外，麻醉、外科和護理的多學科協助是保證ERAS方案執行的關鍵，因此，加強各科合作尤為重要。針對不斷更新的醫療技術，ERAS方案也需要改善。因此，需要設立專門的培訓機構，加強ERAS方案的規范化執行。對于老年患者[39]、嚴重慢性疾病患者及運動障礙患者，不單單是簡單的實施整套ERAS方案，而是需要針對個體化實施的方案，以達到臨床效益最大化。ERAS 理念的應用不僅是縮短住院日和減少住院費用，更重要的是減少手術應激、減少并發癥、加速器官功能恢復、提高患者滿意度及降低死亡風險。目前的醫療服務向著安全、無痛和舒適的目標發展，大力推廣和實施結直腸擇期手術ERAS理念顯得尤為重要。

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