康復介入對急性缺血性腦卒中重癥患者功能恢復及常見并發癥發生的影響

付萍萍 金培英 蔣瑩 謝文龍 何鳳翔

[摘要] 目的 探討康復介入對急性缺血性腦卒中重癥患者神經功能、運動功能及日常生活能力恢復、常見并發癥肺部感染、肩痛發生情況的影響。 方法 選擇2016年1月～2017年9月湖州市中心醫院EICU內收治的急性缺血性腦卒中重癥患者96例，依據隨機數字表法分為重癥康復組、早期康復組、常規康復組，每組各32例。重癥康復組患者在入院第1天開始康復介入，早期康復組在生命體征穩定48 h后、常規康復組在入院2周后開始康復介入。三組患者在入院、治療后1個月、治療后3個月時分別進行美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Barthel指數（MBI）、Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）評定，并統計三組患者常見并發癥肺部感染、肩痛出現頻次。 結果 三組患者治療后1、3個月時NIHSS、MBI、FMA評分與入院時比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。重癥康復組、早期康復組治療后1、3個月時NIHSS、MBI、FMA評分與常規康復組比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。3個月治療過程中，重癥康復組常見并發癥肺部感染、肩痛出現頻次分別為21、3次；早期康復組分別為28、9次、常規康復組分別為39、13次。 結論 急性缺血性腦卒中重癥患者康復介入可以促進患者神經功能、運動功能及日常生活能力的恢復，并且能夠降低并發癥肺部感染、肩痛的發生。病情重篤的急性缺血性腦卒中患者，只要掌握好康復指征，規范、個體化的康復治療方案是可行的。

[關鍵詞] 重癥；急性缺血性腦卒中；康復介入；功能恢復；肺部感染；肩痛

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0052-04

[Abstract] Objective To research the effect of rehabilitation intervention for severe patients with acute ischemic stroke in neurological function， motor function ， activities of daily living， and the occurrence of pulmonary infection and shoulder pain. Methods From January 2016 to September 2017， in EICU， Huzhou Central Hospital， 96 patients with were acute ischemic stroke treated were selected， according to random number table method， they were divided into three groups according to random number table method， with 32 cases in each group. The severe rehabilitation group received rehabilitation treatment when they were in hospital at the first day， the early rehabilitation group received rehabilitation treatment when the sign of life was smooth after 48 hours， the conventional rehabilitation group received rehabilitation 2 weeks after they came in hospital. The outcome measures included the National Institute of health stroke scale （NIHSS）， modified Barthel index （MBI） and Fugl-Meyer motor assessment scale （FMA） performed seperately when they were in hospital first day， after treatment 1 month and 3 months. The common complications of pulmonary infection and shoulder pain were accumulated during 3 months. Results The NIHSS， MBI， FMA scores after treatment 1 month and 3 months in the three groups were compared with those at the time of admission， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The NIHSS， MBI， and FMA scores in the severe rehabilitation group and early rehabilitation group were compared with the conventional rehabilitation group after treatment 1 month and 3 months， the differences were statistically significant （P < 0.01）. During the 3 months of treatment， the frequencies of common complications of pulmonary infection and shoulder pain in the severe rehabilitation group were 21 and 3， in the early rehabilitation group were 28 and 9， and in the conventional rehabilitation group were 39 and 13. Conclusion The rehabilitation intervention for severe patients with acute ischemic stroke can effectively improve the neurological function， motor function and activities of daily living， and decrease the occurrence of the common complications of pulmonary infection and shoulder pain. Mastering the indications， standard individual rehabilitation treatment is practicable， though the patients with acute ischemic stroke are especially severe.

[Key words] Severe case； Acute ischemic stroke； Rehabilitation intervention； Function recovery； Pulmonary infection； Shoulder pain

近年來，隨著危重癥搶救技術的提高，危重癥患者搶救成功率大大提升，但患者不可避免的存在一些功能失調，如肌肉無力、呼吸困難、肩痛、抑郁等[1]，有學者認為獲得性衰弱是ICU生存者普遍存在的功能障礙[2]，康復介入很有必要，近年來國外的循證研究也肯定了重癥康復的重要性[3-5]。神經重癥康復中國專家共識（上）指出，神經重癥康復旨在加快患者功能恢復進程，降低病殘率，縮短住院時間，減少醫療費用，使患者盡早回歸家庭和社會[6]。當前國內關于重癥康復的研究相對較少，本研究對湖州市中心醫院（以下簡稱“我院”）收治的急性缺血性腦卒中重癥患者進行康復介入，旨在探索急性缺血性腦卒中重癥康復治療的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年9月我院EICU收治的急性缺血性腦卒中重癥患者96例，依據1995年全國第四屆腦血管病大會制訂的診斷標準[7]，均經頭顱CT和/或MRI首次確診。患者依據隨機數字表法分為重癥康復組、早期康復組、常規康復組，每組各32例。重癥康復組男21例，女11例，年齡39～72歲；早期康復組男24例，女8例，年齡40～74歲；常規康復組男18例，女14例，年齡39～71歲。三組患者性別、年齡、病情情況等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。三組患者中意識障礙者59例，需要機械通氣和/或氣管切開者31例，接受手術、取栓、溶栓等特殊治療者57例，三組超過一半以上的患者需要針對病因進行治療，病情較急較重。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，本研究組就對患者和/或家屬進行宣教、心理支持，解除患者及其家屬的心理顧慮，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 康復介入時機

重癥康復組患者在入院第1天開始康復介入，早期康復組在生命體征穩定48 h后、常規康復組在入院2周后開始康復介入。重癥康復組有2例存在瞳孔改變、嚴重低氧血癥、頑固性顱內壓增高等情況，入院時康復治療先暫停，開始康復時間延至入院第3天和第4天，其余患者均在所屬康復治療組按照相應的康復時間康復介入。

1.3 康復治療方法

每位患者均根據病情制訂系統、規范、個體化的康復治療方案，由專業治療師進行入組患者的康復治療。具體康復措施如下：

①良肢位擺放，2 h定期變換體位；②神經肌肉電刺激，每次20 min，每天2次；③肢體氣壓治療，每次20 min，每天2次；④床邊下肢功率車被動關節運動或手法主被動運動相結合，每次20 min，每天2次；⑤手法拍痰或心肺功能適應性訓練，氣管切開患者停止使用機械通氣后可行肺功能訓練；⑥溶栓或取栓治療后運動功能迅速恢復的患者，可進行平衡功能、步行功能及ADL訓練；⑦認知功能較好存在吞咽障礙、失語的患者，可予個體化吞咽功能訓練及言語訓練；⑧生命支持監護解除后轉入康復科進行康復訓練。

1.4 康復治療中止或降低訓練強度指征

①并發腦疝、難糾正的低氧血癥、血壓降低明顯、超高熱、嚴重消化道出血、惡性心律失常、難控制的感染、多器官功能衰竭等致命性危險因素時，康復治療暫停。②血壓升高明顯，收縮壓（SBP）≥200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張（DBP）≥120 mmHg；顱內壓監測（ICP）≥25 mmHg；訓練過程中心率（HR）≥120次/min和/或血氧飽和度（SPO2）≤90%，應康復訓練強度降低，維持良肢位擺放及體位變換等最低限康復治療措施。③并發普通肺部感染、泌尿系感染、水電解質失衡、營養不良時可適當減少康復訓練強度，情況好轉后逐漸恢復康復訓練強度。

1.5 康復評定

①采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分進行神經功能缺損評定[8]；②采用Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）進行運動能力評定[9]；③采用修訂改良Barthel指數（MBI）進行日常生活活動能力評定[9]。所有評定均由1名康復醫師負責，評定人員除評定外不參與其他相關過程。評定人員分別于患者入院時及治療后1、3個月時各進行1次評定。并統計三組患者常見并發癥出現頻次，如肺部感染、肩痛（頻次為各組患者發生并發癥次數總和）。

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 康復治療經過

96例康復介入的患者中，重癥康復組2例患者因病情惡化分別在發病2、3 d內死亡，2例患者在發現原發病進一步加重后均立即停止康復治療好轉后繼續康復治療。早期康復組2例患者因病情變化而降低康復訓練強度，病情好轉后恢復康復訓練強度。所有患者均接受系統、規范、個體化的康復治療。整個過程中未發現因康復治療導致的病情加重情況。

2.2 康復評定結果

入院時、治療后1個月、治療后3個月時分別對94例患者進行3次評定，具體結果詳見表2。三組患者治療后1、3個月時NIHSS、MBI、FMA評分與入院時比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01），重癥康復組、早期康復組治療后1、3個月時NIHSS、MBI、FMA評分與常規康復組比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01），重癥康復組與早期康復組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。

2.3 常見并發癥發生情況

重癥康復組肺部感染發生頻次為21次、肩痛發生頻次為3次；早期康復組肺部感染發生頻次為28次、肩痛發生頻次為9次；而常規康復組肺部感染發生頻次為39次、肩痛發生頻次為13次。

3 討論

WHO調查顯示，截止2016年，我國腦卒中發病率居世界第一，腦卒中已成為我國排名第一的致死性原因，同時，也是排名第一的致殘原因。70%～80%的腦卒中患者遺留功能障礙，加之我國龐大的患者人群基數，嚴重影響我國國民健康水平[10]。隨著醫學科學的發展，腦卒中診斷、搶救及治療技術水平有了大幅度的提升，即使腦卒中重癥患者急性期死亡率也明顯降低，而致殘率卻明顯增加[11]。康復治療作為腦卒中患者功能恢復的重要手段，已被廣泛認識和接受，而且越來越重視，但對腦卒中的急重癥患者進行康復介入，患者及其家屬還是半信半疑，心有顧慮。本研究中的重癥患者，均在生命支持監護條件下、宣教后征得患者或家屬同意并簽署知情同意書的前提下進行康復介入。

燕鐵斌[12]認為，重癥康復應該在患者入住的24 h內介入，以與臨床救治同步。本研究中，重癥康復組在入院第1天開始康復介入，早期康復組在生命體征穩定48 h后、常規康復組在入院2周后開始康復介入。結果顯示，三組患者在入院治療后1、3個月時神經功能缺損程度NIHSS評分均明顯降低（P < 0.01），運動功能Fugl-Meyer評分及日常生活能力MBI評分明顯提高（P < 0.01）。重癥康復組與早期康復組效果明顯優于常規康復組（P < 0.01），但重癥康復組與早期康復組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。康復介入促進腦卒中患者功能恢復是基于腦的可塑性及大腦功能重組理論[13]。本研究中，重癥康復組與早期康復組比較，差異無統計學意義（P > 0.05），這可能與重癥康復組患者康復介入時期局部腦組織水腫明顯，神經細胞完全處于休眠狀態，康復介入未能充分調動神經元興奮性，神經功能重組相對滯后有關[14]。Jorgensen等[15]對1197例急性腦卒中患者半年的隨訪中發現，非常嚴重的腦卒中患者，其功能恢復可延長至5個月內。此外，本研究中，三組患者在康復干預過程中可用的康復治療方法基本相同，組間沒有設定額外的干預手段進行比較，這可能是導致重癥康復組與早期康復組治療后1、3個月NIHSS、MBI、FMA評分差異無統計學意義（P > 0.05）的另一個原因。因此，在將來的研究中可適當延長隨訪時間，觀察遠期功能恢復情況，或者在常規康復治療的基礎上，增加額外的康復治療措施，比較額外康復治療手段的效能，再進行相關評定及統計分析。

美國心臟協會/美國卒中協會2013版指南建議在專業卒中單元中對患者盡早且安全地進行適當活動，以減少并發癥的發生[16]。肺部感染是急性腦卒中患者死亡的主要因素[17]。通過手法拍痰、心肺功能適應性訓練，氣管切開患者停止使用機械通氣后行肺功能訓練、認知功能較好的患者予個體化吞咽功能訓練，使患者呼吸道環境得到改善，呼吸道防御功能提升，并發肺部感染的概率降低[18]。肩痛是腦卒中常見并發癥，是影響上肢功能及手功能恢復的重要因素。王麗英等[19]研究中發現，良肢位擺放能夠有效預防腦卒中偏癱患者肩關節半脫位，緩解肩部疼痛。本研究中，對急性缺血性腦卒中患者進行良肢位擺放，體位變動時注意肩關節的保護，使肩關節維持正常的功能位置，刺激牽拉上肢，減輕痙攣的發生；肩局部肌肉電刺激，能夠提高肩關節局部肌肉張力，同時興奮神經和肌肉，改善血液循環，預防水腫；肩部主被動運動，能夠加強肩關節周圍肌肉的力量，提高肩關節穩定性[20]；這些都有效的降低了肩痛的發生率。

綜上所述，急性缺血性腦卒中重癥患者予以康復介入，有利于患者神經功能、運動功能的恢復，能夠提高患者日常生活能力，減低殘疾率，提高生活質量。雖然本研究中重癥康復組與早期康復組3個月內在功能恢復上差異無統計學意義（P < 0.05），但重癥康復介入能夠減低肺部感染及肩痛的發生率，為康復治療創造良好的條件，推進康復進程，縮短住院時間，減輕家庭及社會的負擔，節約醫療資源，值得臨床推廣應用。在生命支持監護條件下實施的系統、規范、個體化的康復治療，整個過程中未發現因康復治療導致的病情加重情況，重癥康復的安全性和有效性在以往的文獻中已有報道[21]。希望在不久的將來，有更多設計合理的關于重癥康復的循證研究，為重癥康復提供更多、更有效的證據。

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