全科醫師在內分泌科的培訓體會

賈育梅 范慧

[摘要] 目前全科醫師規范化培訓是北京市住院醫師規范化培訓中的重要組成部分。但現今培訓中內分泌科帶教老師及全科醫師可能存在全科醫學理念認識不足，對全科工作特點不明確，導致類似內分泌專科醫師的培訓模式。針對上述問題，全科醫師在內分泌科培訓過程中帶教老師需將全科醫學理念貫穿于培訓中，明確全科醫師培訓的任務，注重全科醫師的能力培養，使全科醫師增強內分泌科常見病急癥的識別能力及內分泌常見病老年人群的管理意識。同時應用巴林特小組進行醫患溝通訓練，并運用合理的方法進行內分泌科出科考核評價。加強內分泌科師資隊伍建設，可以進一步完善全科醫師規范化培訓工作。

[關鍵詞] 全科醫師規范化培訓；全科醫學理念；內分泌科；全科醫師培訓考核

[中圖分類號] R05 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0179-03

[Abstract] Nowadays the general practitioners standardized training is an important part of the training of resident doctors in Beijing. But the training teachers in endocrinology and general practitioners may lack of general medical science theory and they are unfamiliar with general medical work features， it leads to the general training models are similar to the training of endocrine specialist. Therefore， the teachers should put general medical science theory into the whole training， be clear with the tasks and pay more attention to the trainings of general practitioner abilities. Though the training the general practitioners could strengthen the emergency treatment and recognition， provide guidance for common endocrine diseases management in the elderly people. At the same time， the application of “Balint group” is benefit to improve doctor-patient communication， and reasonable evaluation method should be used in general practitioner training assessment. Lastly the construction of the endocrinology teacher staff should be strengthen， which can further improve the standardized general practitioner training.

[Key words] General practitioner training； General medical philosophy； Endocrinology； General practitioner training assessment

目前北京市住院醫師規范化培訓專科培訓中，全科醫師規范化培訓已經成為其重要組成部分。培養合格的全科住院醫師是提高我國社區衛生服務工作水平的主要措施和主要途徑，是?？婆嘤柣氐闹饕蝿誟1]。全科醫學醫師醫療服務范圍涵蓋首診、慢性病診療、健康管理、疾病篩查、預防與干預等[2]。在具有上述醫療服務相關技能的同時，全科醫學醫師還需要具備協調與各?？浦g的關系的能力，并熟知雙向轉診機制、流程。全科醫師規范化培訓中指導教師需要明確全科醫師作為全科醫學服務（全科醫療）的提供者，需要具備系統全面的全科醫學相關理論和公共衛生服務能力，達到全科醫師崗位的基本要求[3]。但現今全科醫師規范化培訓中無論帶教老師還是全科醫師都存在全科醫學理念認識不足，導致類似專科醫師的培訓模式。據北京市31家全科培訓基地調查，在教學管理方面，只有80%左右的基地設有專門的全科教學管理研究部門，可見教學管理中也尚存在改進的余地[4]。全科醫師規培中，全科醫師需要在內分泌科輪轉1個月。糖尿病、甲狀腺疾病屬于分泌科常見疾病，是全科醫師慢病管理中的重點，因此全科醫師在內分泌科的培訓至關重要。本文結合全科醫師的工作特點，淺談內分泌科師資在實際工作中如何建立全科教學理念，指導全科醫師的全科臨床思維，以完善其工作方法。

1 了解全科醫師培訓的任務

全科醫療被世界衛生組織稱為最經濟、最適宜的醫療衛生保健服務模式[5]。全科醫師的工作方式是以人為中心，以家庭為單位，以社區為基礎，以預防為導向，更強調生物-心理-社會醫學模式，而專科醫師主要強調的是生物醫學服務模式[6]。根據全科培訓的目標，內分泌科帶教老師需要在帶教過程中注重內分泌科常見慢病的基本理論、基礎知識和基本技能傳授，包括診斷，病情嚴重程度的評估，掌握轉院時機，對疾病進行處理及預防。對于糖尿病患者的家庭成員，生活條件以及心理狀態也需要了解，從而有利于健康檔案的建立以及長期的隨訪跟蹤。需要注意的是全科醫師的工作更注重以人為本，在培訓過程中更應該傳授與糖尿病、甲狀腺疾病患者交流中可能存在的沖突及相應的解決方案。帶教老師需要明確帶教的側重點并將其理念貫穿于全科培訓始終。

2 注重全科醫師的能力培養

隨著我國醫療改革進程的加快，全科醫師逐步成為維護人類健康的第一道防線。越來越多的患者選擇社區全科醫師進行首診。糖尿病是內分泌科常見疾病，我國糖尿病發病率已經達到11.6%，糖尿病前期的患病率為50.1%[7]。截至2014年我國基層衛生服務機構共管理糖尿病患者2500萬例[8]。在這樣一個龐大的人群中急需訓練有素的全科醫師對患者進行長期的指導與隨訪。2型糖尿病具有遺傳背景[9]，全科醫師由于職業的特殊性，有利于開展2型糖尿病的一級預防。在這些人群中，通過對患者進行教育以貫徹健康理念，改善生活方式，根據2型糖尿病的危險因素篩查糖尿病等疾病的高危人群，能夠對于糖尿病一級預防起到積極的作用。而針對疑似診斷的患者，正確地學習和掌握該疾病的診斷和治療指南，早期篩查各種并發癥，并通過適當的治療，防治和延緩各種并發癥具有深遠意義。帶教老師嚴格的對全科醫師在疾病問診、查體、鑒別診斷、診治思路進行培訓，使其掌握這些基本醫學技能，同時兼顧良好醫患交流能力的培養，增加情景模式的虛擬，才能使全科醫師更好地履行自己職責。內分泌科疾病具有其特殊性，甲狀腺功能異常會對情緒產生影響，飲食的指導在糖尿病治療中的作用不可替代，所以需要更良好的醫患溝通。另外全科醫師主要診療患者多數在門診，然而北京目前只有 14 家（45.16%） 的醫院設有全科門診[10]，因此全科醫師在內分泌門診的訓練無可替代。

3 加強全科醫師的內分泌科常見病急癥的識別培養

關于北京地區住院規范化培訓細則[11]中全科醫學科培訓更強調了急救知識的掌握以及轉診的判斷能力。內分泌科常見疾病合并急性并發癥時對于疾病的正確診斷，病情的合理評估，急癥處理方法乃至轉院時機的選擇都基于良好基本功的養成。基層醫院全科醫師規范化培訓“導師制”與科室指導結合對于學生輪轉過程起到引領和指導的作用更大[12]，因此在內分泌科病房查房過程中帶教老師要注意與其導師一起制訂全科醫師的培養方案，不強調掌握各種危重疾病的治療，不需要對各種疑難少見病例進行掌握，但一定要將常見急癥如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲亢危象與具體患者結合將基礎知識、診療要點乃至向家屬交代病情時的注意事項傾囊傳授，并注意培養全科醫師掌握初步急救并評估疾病嚴重程度，及時進行轉診時機選擇的方法。

4 應用巴林特小組進行醫患溝通培養

巴林特小組（Balint groups）是Enid Balint于20世紀50年代在英國倫敦創建的一個重要的國際上知名的全科醫生培訓方法，旨在提高溝通技巧，改善醫患關系[13]。它由一組全科醫師與經過培訓的主持醫師一起定期會談，討論在臨床工作中遇到的與心理社會因素有關的案例，重點是針對醫患關系方面的問題[14]。在住院醫師規培過程中需要面對許多挑戰，包括職業倦怠，全科醫師的服務具有連續性、整合軀體和心理健康的綜合性，這些工作特點使全科醫師規范化培訓中建立良好醫患關系的訓練尤其重要。中國醫師所面對的醫患關系更加復雜，輿論壓力、價值觀的沖突、工作的安全性得不到保障，工作時間過長、工作負擔過重等問題給不同年齡階段的醫師帶來身心的雙重壓力[15]。巴林特小組在內分泌科進行可以通過應用針對糖尿病、甲狀腺疾病心理治療中的移情和反移情等基本技術，提高醫師識別自己的感受和慢病患者的情緒反應，對提高溝通技能方面獲得更多啟發和幫助。美國巴林特協會認為至少隔周1次，10人以下，由訓練有素的醫師主持，堅持兩年以上的參會對于一個優秀醫生的培養大有益處[16]。

5 對于內分泌常見病老年人群的管理

目前我國已進入老齡化社會，老年人是全科醫生需要面臨的巨大團體。部分老年人的記憶力差、生活較散漫、自律性不高，加之缺乏專業人員的監督和指導，或者由于經濟困難、信心缺乏和時間因素等問題，往往遵醫行為不佳[17]。許多患有內分泌科常見慢病的老年人合并其他心腦血管疾病、腎臟疾病，對于這類人群的管理更需要全面、綜合的評價，以期達到最佳的治療效果。糖尿病作為常見慢病，有其代表性。對糖尿病患者來說，飲食控制是最基本、最主要的治療，但老年人可能會過度依賴藥物來代替其它方法控制血糖，運動量也可能無法達到預期。老年糖尿病患者在服用降血糖藥物時，易發生低血糖反應，但缺乏對于低血糖處理方法的認識。所以指導老年患者改善生活方式，根據自己的血糖調整活動量，在外出活動前應隨身攜帶急救食品和急救卡以做好預防低血糖的準備。了解這部分人群血糖控制上的困難，有針對性的進行治療上的調整，在全科醫師培訓過程中對老年患者予以更多關注將有利于全科醫師的后繼執醫。

6 運用合理的方法進行出科考核評價

住院醫師的臨床綜合能力在一定程度上影響著醫療安全和醫療服務水平，因此對于其培訓和考核任務不容忽視[18]。帶教老師的教學能力和水平是保障臨床教學質量的關鍵因素[19]。出科考核能夠在一定程度上反映住院醫師的學習效果。全科住院醫師完成內分泌科輪轉培訓后，按照培訓考核要求組織考核。包括完成本專業培訓時間、掌握和了解內分泌專業理論知識及熟悉內分泌特殊實驗，參與科研、培養良好醫德醫風?？己诵问接信R床知識筆試、臨床技能實踐操作、臨床思維答辯與醫德醫風考察考核體系，同時注重將規培醫師人文素養、職業道德、團隊協作能力、醫患溝通能力和自我學習能力納入到考評體系中。有報道指出應用DxR Clinician軟件可用于評估全科醫師臨床能力[20]。在內分泌科出科考核評價中適當引用DxR Clinician（臨床）軟件，利用真實的病歷資料來培訓全科醫師在臨床中的診治能力，通過人機操作完成模擬病例的診斷與處理，對醫師提供問診、體檢、檢驗、處方等培訓及后期評估，可以在一定程度上彌補傳統評估方法存在的缺陷。

綜上所述，全科醫師在內分泌科的規培雖然短暫，但重要性不容忽視。在全科醫師獨立執醫過程中能夠掌握糖尿病及甲狀腺疾病處理原則，急癥的初步處理要點，準確判斷轉院指征將對其大有裨益。內分泌科帶教老師明確全科醫師的培訓任務，培訓重點，采用合理的方法進行知識傳授，重視良好醫患關系的培養，同時應用合理的手段進行出科考核評價，將能更有助于開展教學工作。

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