痔瘡患者痔上黏膜環形切除釘合術圍術期管理臨床路徑應用研究

郭明浩

[摘要] 目的 探討合理的臨床路徑在痔瘡患者痔上黏膜環形切除釘合術（PPH）圍術期管理的應用效果。 方法 選擇2014年1月～2016年12月在中國中醫科學院廣安門醫院南區肛腸科行痔瘡PPH手術的患者200例作為研究對象，按照隨機數字表法分為研究組與對照組，每組各100例。研究組給予臨床路徑管理，對照組給予常規診治。對兩組安全性、臨床療效、平均住院天數、平均住院費用及患者滿意度進行比較。 結果 兩組安全性、臨床療效比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。研究組平均住院天數、平均住院費用低于對照組，滿意度高于對照組，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 臨床路徑作為一種科學的醫療護理模式，在PPH手術圍術期管理中切實可行，而且提高了診療水平，具有一定的科學價值和積極的社會意義，值得推廣。

[關鍵詞] 痔瘡；痔上黏膜環形切除釘合術；圍術期管理；臨床路徑

[中圖分類號] R266 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0154-05

[Abstract] Objective To discuss the application of rational clinical pathway in the perioperative management of procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH） in patients with hemorrhoids. Methods From January 2014 to December 2016， 200 patients underwent PPH therapy in the Department of Proctology， South District Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences were divided into the study group and the control group according to the random number table， with 100 cases in each group. The study group applied the clinical pathway management and the control group applied the routine diagnosis and treatment. The safety， clinical efficacy， average length of hospital stay， average hospitalization cost and patient satisfaction were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the safety and clinical efficacy between the two group （P > 0.05）.The average hospital stay and the average hospitalization cost in the study group were lower than those of control group， the satisfaction rate in the study group was higher than that of control group， with highly statistically significant differences （P < 0.01）. Conclusion Clinical pathway as a scientific medical care model applied in PPH of the perioperative management is practical and has certain scientific value and positive social significance. It can improve the level of diagnosis and treatment and is worthy of promotion.

[Key words] Hemorrhoids； Procedure for prolapse and hemorrhoids； Perioperative management； Clinical pathway

痔上黏膜環形切除釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）的出現是對痔瘡發病機制進一步研究深入的同時，在外科學微創理論發展的影響下提出來的[1-2]，它由意大利學者Longo[3]于1998年首先報道，在2000年傳入我國[4]。其方法是通過環形切除齒狀線上2～5 cm的直腸黏膜，阻斷痔組織的血液供應，使痔組織萎縮并將脫垂的肛墊組織回復至正常位置并加以固定，達到治療目的[5]，并且完好地保存了肛門功能，是一種痛苦小、療效顯著、操作規范、恢復快的較理想手術，是目前最符合痔治療原則的治療方法[6-7]。但是，PPH痔瘡手術要求條件高、手術操作精細，涉及到專用器械，同時住院費用高為其缺點[8]。臨床路徑（clinical pathway，CP）是醫療管理者用來控制醫療成本，改善醫療質量的方法之一[9]。早在20世紀80年代，美國波士頓醫院為了遏制醫療費上漲過快的趨勢，總結出實施臨床路徑的經驗，其是最早發展臨床路徑的醫院。經過30多年的發展和探索，在臨床工作中臨床路徑管理模式的應用已積累了相當豐富的經驗，近年來國內各級醫院通過實施臨床路徑取得成功的報道日益增多[10]。本研究將臨床路徑應用于痔瘡PPH手術圍術期管理中，在保證安全性、穩定療效、縮短住院時間、降低住院費用和提高患者滿意度等重要指標上進行研究，并與普通診療方式比較，取得了較好的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年12月在中國中醫科學院廣安門醫院南區（以下簡稱“我院”）肛腸科行痔瘡PPH手術的患者200例作為研究對象，均為三、四期內痔。按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組各100例。其中研究組男52例，女48例；年齡18～75歲，平均（38.5±13.6）歲；三期內痔62例，四期內痔38例。對照組男53例，女47例；年齡18～75歲，平均（38.2±14.2）歲；三期內痔63例，四期內痔37例。兩組患者在年齡、性別、疾病分期等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

采用2006年中華中醫藥學會肛腸病專業委員會，中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會制訂的《痔臨床診治指南》（2006版）中痔的分期及療效標準[11]，主要癥狀為大便帶血、便時痔塊脫出、痔塊嵌頓。

1.3 納入標準與排除標準

納入標準：年齡18～75歲，三、四期內痔。

排除標準：三、四期內痔伴有肛裂、肛瘺者；妊娠期及哺乳期婦女，過敏體質者；經檢查患有結直腸腫瘤者；長期患有嚴重便秘、腹瀉者；嚴重心肺腦疾病者；合并高血壓、心臟病、糖尿病者等；直、結腸炎患者；白血病，凝血功能障礙者；明顯焦慮、抑郁等精神癥狀的患者及精神分裂癥患者；資料不全影響療效或安全性判斷者。

1.4 方法

兩組均按照目前診療常規進行術前檢查、腸道準備、手術和術后治療。術前檢查包括血、尿、便常規、血型、便潛血。另外根據病情需要酌情選擇內窺鏡檢查，如電子結腸鏡或電子直乙鏡檢查等。術前腸道準備：口服腸道消炎藥，清潔灌腸，術前30 min導尿并留置導尿管。麻醉方式：腰硬膜外麻醉，手術：PPH術。切除組織均送病理檢查。術后控制飲食，給予水及無渣飲食，流食、普食逐漸過渡，保持大便軟化通暢；靜脈給予抗菌素、止血藥物；補液，維持水、電解質酸堿平衡；膀胱功能恢復拔除尿管；術后每日給予換藥清潔肛門。兩組均使用相同類型的耗材及藥品。統一出院標準：吻合傷口愈合，患者無發熱，肛門無水腫，大小便通暢，無便血，檢查肛門無狹窄并功能正常。

對照組按常規管理執行上述工作內容。研究組實施圍術期臨床路徑管理，其實質是按時間軸將上述工作內容進行細化，制作高效率的工作流程圖，稱之為“臨床路徑表單”，要求醫護人員按照表單規定的工作項目診療，該臨床路徑表單參考了美國東南外科協會1997年制訂的臨床路徑表[11]，并結合我院肛腸科的臨床工作實際，經醫務處組織協調組建，由相關科室醫療、護理等工作人員組成臨床路徑研究小組，經歷多次研究討論后制訂出最適合本地實際的臨床路徑表，其內容還包括了住院天數、監測指標、臨床處理方式、護理內容及活動等。見表1。

1.5 觀察指標

①安全性。安全性評價標準，1級：安全，無不良反應；2級：比較安全，有輕度不良反應，不需處理自行消失；3級：有安全性問題，經治療后消失；4級：不良反應嚴重，中止研究[12]。安全性觀察內容：血、尿、便常規檢查；肝腎功能檢查；胸透和心電圖檢查。以上于手術前后各觀察并記錄1次。②臨床療效。治愈：癥狀消失，體征正常；好轉：治療后癥狀明顯改善，檢查痔組織減小；無效：癥狀、體征與治療前無變化[12]。③平均住院天數和住院費用。平均住院天數計算方法為自患者住院第1天至出院當天，平均住院費用為住院期間所有的診療費用。④滿意度。采用自制的出院患者滿意度調查表對患者的滿意度進行評價，每項評價內容分為滿意、比較滿意、一般和不滿意，滿意度=（滿意+比較滿意）例數/總例數×100%[13]。

1.6 質量控制

參加臨床試驗的研究者必須具有臨床試驗的專業特長、資格和能力，經過資格審查后確定，人員要求相對固定。手術室的質控措施由醫院統一質量控制。

1.7 統計學方法

采用SPSS 17.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組安全性和臨床療效比較

兩組安全性和臨床療效比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組住院天數、住院費用和滿意度比較

研究組平均住院天數、平均住院費用均低于對照組，滿意度高于對照組，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

痔病屬常見病和多發病，可通過中醫、西醫和中西醫結合等方法治療[14]，而且手術方法多樣，手術可在門診完成，亦可在正規手術室進行。由此看來，痔病手術管理較為繁雜，急需一個具有高效率、實用性強的臨床工作路徑來規范手術的管理。與其他疾病相比，痔病患者個體差異變化小，病例數多，PPH技術是痔瘡發病機制新的理論創新的技術成果，成為目前最符合痔瘡治療機制的手術方法[15]，它是一種固定的手術方式，該手術是用專用器械（PPH痔瘡吻合器）進行統一制式的規范治療方法，因此較少產生變異，易于選擇兩組有可比性的病例。再者，PPH痔瘡吻合器為一次性使用，費用較高，因此控制住院費用或降低住院費用亦是很現實的問題。本研究在痔病患者PPH中應用臨床路徑管理模式，產生了如下效應：①采用規范化的流程管理，避免漏診和誤診，減少了醫療活動的隨意性，降低了醫療差錯的發生率；②實施臨床路徑管理，需要多個部門的相互協作，通過各個部門的協作，各個科室的工作效率都得到了提高；③采用正規的管理流程，轉變了醫療過程中的服務觀念，大大調動了醫務人員的積極性；④醫患雙方都熟悉臨床路徑中安排的診療計劃，清楚下一步的內容，減少了工作遺漏，有利于醫患溝通，滿足了患者的知情權，提高了滿意度，減少了醫療糾紛，在當今社會具有重要的現實意義；⑤住院天數縮短，住院費用降低，減輕了患者、醫保、農保及其他醫療保險的經濟負擔，在為群眾緩解“看病難，看病貴”上貢獻一份力量，也為國家新醫改及探索疾病診療相關分組收費提供了經驗；⑥有利于教學，對年輕醫護的培養具有重要意義[16]。

臨床路徑是經過多學科小組審定的科學、實用的醫療護理路線圖[17]，其實質是在循證醫學的基礎上基于診療常規規定了按時間軸較為緊湊的工作流程，工作有計劃，減少了盲目性，而且每天根據病情的診療重點，培養了醫生護士的主動性、自律性，尤其對年輕醫護培養很有幫助，可增強其工作成就感[18]，達到嚴肅、緊張、活潑而不懈怠的效果，這樣做的必然結果是患者得到高效率的診治，住院時間縮短，住院費用減少，從而提高了診療水平。本科室在未實施圍術期臨床路徑管理時，因年輕的醫師護士較多，工作經驗少，對疾病的相關知識及健康教育知識掌握的不完善，從而使治療變得比較機械、盲目，導致患者住院時間長，住院費用較高。采取臨床路徑管理后，嚴格按照路徑表單合理安排各項檢查、治療和護理，從而縮短了手術時間和術后治療的時間，優化了工作流程，進而減少患者住院的天數，避免了不必要的輔助檢查、化驗、用藥等，降低了住院費用，同時醫護人員掌握診療流程，提高了素養。本研究結果中，研究組平均住院天數和平均住院費用均明顯低于對照組，滿意度明顯高于對照組，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。但兩組安全性、臨床療效比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。一方面有力說明了實施臨床路徑可以使診療水平明顯提高，從而進一步提高了醫療質量[19]，同時也可以提高患者對疾病的整體認識及對醫療護理流程的進一步了解，使患者能主動配合治療，增強了醫護患溝通，故患者在住院期間均能得到精心、周到的治療和護理，融洽了醫護患關系，使以人為本的理念得到了體現和深化，并減少醫療糾紛發生率[20]。臨床路徑作為一種科學的醫療護理模式，應用于痔瘡PPH手術圍術期管理中切實可行，方法科學，值得推廣，在本地區產生了很好的示范作用，由此產生好的社會效益，具有積極的社會意義。

特別提出的是制訂痔瘡PPH手術圍術期管理臨床路徑并不是為PPH制訂一個統一的診療標準，患者的個體情況千差萬別，對待患者的個體差異以及醫療活動中多個環節的相對不確定，嚴格的“標準化”和“程序化”是不可能的。制訂出痔瘡PPH手術最為優化的圍術期管理臨床路徑，只是為臨床工作提供一個指導和建議，使患者在住院期間能獲得最佳的治療。

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