近二年某院神經外科重癥監護室銅綠假單胞細菌感染趨勢及耐藥情況分析及對策

曲行暉,李善驥,劉心睿,王伯玉,王慕鵬,王明爽*

(吉林大學第一醫院 1.第一手術室； 2.神經腫瘤外科； 3.檢驗科； 4.呼吸內科,吉林 長春130021)

我院神經外科重癥監護室(NSICU)主要收治重型顱腦損傷、腦血管疾病及部分腦腫瘤術后的重癥患者，對其進行集中監護、治療及緊急救治。由于這部分患者大多疾病較重，較大比例患者存在意識障礙、運動功能障礙，甚至是昏迷等情況[1,2]；同時術中及術后進行氣管插管/氣管切開，甚至需要呼吸機輔助呼吸等情況，增加了院內感染機會，影響患者康復，給臨床治療帶來很大挑戰。銅綠假單胞菌(PA)是一種條件致病菌，自然界中尤其是潮濕環境中普遍存在，在醫院中經常可導致醫院院內感染。前些年，國內抗菌藥物應用的不合理性又使得多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)所致感染日益增多，MDR-PA在醫院中引起院內感染的病例日益增多[3,4]。因此，加強對銅綠假單胞菌的耐藥性監測，對防治該菌引起的醫院內感染非常重要。為了解我院神經外科重癥監護室下呼吸道感染臨床標本分離病原菌及耐藥情況，對2016 年1 月至2017年12 月間標本培養陽性的患者進行了回顧性調查,現報道如下。

1 材料與方法

1.1菌株標本2016年1月至2017年12月神經外科重癥監護室NSICU患者213例，標本以氣道分泌物為主，還包括血、尿、腦脊液，胸水、腹水等。同患者不同來源的標本，其分離的菌株計為1株。

1.2方法采用VITEK2及VITEK COMPACT微生物鑒定和藥敏系統，進行細菌的鑒定和藥敏試驗。細菌的鑒定及藥敏試驗方法采用VITEK2及VITEK COMPACT微生物鑒定和藥敏系統，鑒定卡：革蘭陰性菌鑒定卡(GP-67)，藥敏卡：革蘭陰性菌藥敏卡(GN09)。藥敏結果判讀依據：2016年美國臨床實驗室標準化研究協會(CLSI)標準。

1.3結果分析采用WHONET 5.6進行。

2 結果

銅綠假單胞菌標本各季度分離數量見圖1、表1。2017年分離113株銅綠假單胞菌，多于2016年的100株。同時2016年及2017年的第三季度，銅綠假單胞菌的分離數量均有明顯上升，考慮與氣溫升高，更有利于細菌生長有關。

菌株主要來源于痰液標本，考慮與引起神經外科重癥患者的下呼吸道感染有關。

其藥物耐藥率具體見表2。

圖1 2016-2017各季度銅綠假單胞菌菌株分離數量(株)表1 神經外科重癥監護室NSICU分離的PA的臨床標本分布占比

標本類型數量(株)占比(%)痰液11453.5血液3114.6尿液2712.7腦脊液198.9膿汁167.5導管插管41.9胸水10.5腹水10.5合計213100.0

3 討論

銅綠假單胞菌(PA)為需氧、有鞭毛、無芽孢及無莢膜的革蘭陰性桿菌，是構成非發酵糖(Nonfermenters)革蘭陰性桿菌之一(其他包括不動桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥伯克霍爾德菌等)。PA廣泛分布于自然環境尤其是潮濕環境中，可于正常人皮膚、黏膜、呼吸道等部位定植，可在機體免疫力低下時，成為條件致病菌，導致醫院內獲得性感染[3，5，6]。該菌對多種抗生素天然耐藥，同時存在多種復雜的耐藥機制，且易變異，容易經誘導對抗生素產生耐藥性[3,4]。

表2 銅綠假單胞菌對21種抗生素各季度耐藥率及總耐藥率(%)

NSICU的患者大多為中樞神經系統受損病患，病情危重、免疫力低下，因長期臥床及氣管切開比率高等因素需長期大量應用廣譜抗生素，隨著時間遷移，導致監護室存在的細菌的耐藥性不斷增強，普遍呈現出高度耐藥、多重耐藥的態勢[1,3,7]。

本文結果顯示，我院神經外科分離的PA對呋喃妥因、頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明、頭孢唑林、氨芐西林、頭孢替坦、頭孢呋辛酯等均嚴重耐藥，耐藥率均超過95%，對哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟等較為敏感，耐藥率均未達到10%。

治療PA引起的感染，氨基糖苷類抗生素可作為首選的推薦藥物，其中阿米卡星優于妥布霉素和慶大霉素，且腎毒性低，常是首選氨基糖甙類藥物，但建議根據藥敏試驗結果，選擇2種以上有效藥物聯合應用。喹諾酮類抗生素對PA也具有較強的抗菌作用，可根據情況選擇單獨應用或與氨基糖苷類或加酶抑制劑藥物聯合應用。呋喃妥因、頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明、頭孢唑林、氨芐西林、頭孢替坦、頭孢呋辛酯耐藥率均超過95%，臨床治療PA感染時不應使用[2,3,8]。

臨床醫生應嚴格按照規范使用抗菌藥物，根據《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》，專家推薦銅綠假單胞菌下呼吸道感染的治療應該遵循以下原則[8]：(1)根據細菌鑒定及藥敏結果，選擇有抗PA活性的抗生素，通常可選擇聯合用藥；(2)選擇正確的抗生素用藥方式和劑量；(3)療程要充足以徹底根除PA；(4)重視其他可導致PA感染的危險因素；(5)除科學應用抗生素外，應重視其他綜合治療手段。

對于銅綠假單胞菌院內感染的控制措施：(1)加強NSICU 細菌監控；(2)遵循抗菌藥物應用規范：加強醫護等人員抗菌藥物合理應用知識培訓，嚴格按照適應癥進行抗菌藥物的使用，科學選擇經驗用藥，根據細菌培養與藥敏試驗結果進行抗菌藥物的使用，科學選擇合理用藥方案。(3)對PA患者進行隔離，加強消毒的及時、徹底；(4)重視侵入性操作的隔離防護[9]；(5)加強患者及陪護人員宣教，減少通過患者以及陪護人員傳播的途徑，減少病原菌傳播的可能[8]。