縱隔增寬在急性主動脈夾層診療中的意義

韓珊珊，趙惠敏，楊桂云，田 瑩

(吉林大學第二醫院 麻醉科手術室，吉林 長春130041)

主動脈夾層作為心血管外科最兇險的一種疾病，死亡率高到50%以上[1，2]，診斷主要根據主動脈血管造影確診，但是因導致胸痛疾病眾多，并非所有醫生都會首先考慮主動脈夾層的初步診斷。而針對部分腎功能損傷患者，考慮到造影劑對腎臟的損害，部分首診醫生多是經過排除相關診斷后才會考慮到主動脈夾層。故早期簡單、無創檢查尤其是對夾層動脈瘤有提示作用的檢查至關重要。本研究通過回顧性分析主動脈夾層患者的胸片中縱隔寬度來分析縱隔增寬對主動脈夾層的診斷意義。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月—12月收治的105例主動脈夾層患者為夾層組，分別為主動脈夾層Stanford A型患者61例，主動脈夾層Stanford B型患者44例。同時隨機選取同期升主動脈內徑小于40 mm的非主動脈疾病患者105例做為對照組。夾層組患者在發病12小時內診斷入院，入院后進行胸部X線檢查，搜集患者縱隔寬度的數值進行分析。納入標準：(1)經主動脈血管造影確診為主動脈疾病。(2)發病時間小于12小時的急性期患者。(3)未合并嚴重肝腎功能障礙患者。(4)同意并簽署進行本項目的患者，并經我院倫理委員會批準。2組術前一般資料具備可比性，具體內容詳見表1。

表1 2組患者一般資料比較

P均>0.05

1.2胸部X光片DR圖像處理系統(雙板)(Sweden Arcoma AB)，規格型號017ointnition，類型 0130-FP。功率 230 VAC 1A,230W 50-60Hz。Stanford A主動脈夾層診斷標準:夾層累及升主動脈。 Stanford B主動脈夾層診斷標準：夾層僅累及降主動脈。縱隔增寬診斷標準：按照本研究夾層組(表1)在年齡、性別、體重指數、既往史的數據標準，選取同期門診體檢人員[主動脈血管造影或胸部計算機斷層掃描(CT)示升主動脈直徑小于40 mm]，從中再隨機選取105例胸片對縱隔最大徑進行測量，將所得直徑取平均值即為本研究縱隔增寬臨界值(83.89 mm)，高于此臨界值診斷為縱隔增寬。

計學意義。

2 結果

2.1夾層組縱隔最大徑均值115.89±30.43 mm，對照組縱隔最大徑均值85.24±22.41 mm，2組對比差異具有統計學意義(P<0.05)。夾層組縱隔增寬陽性率為94.29%，對照組縱隔增寬陽性率13.33%，2組對比差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者縱隔最大徑及診斷陽性率

*P<0.05

2.2Stanford A型夾層患者縱隔最大徑均值124.11±19.52 mm，縱隔增寬人數57例，陽性率93.44%。Stanford B型夾層患者縱隔最大徑均值106.89±21.92 mm，縱隔增寬人數42例，陽性率95.45%。Stanford A型和Stanford B型患者在縱隔最大徑均值方面比較差異有統計學意義(P<0.05)，而在診斷陽性率方面差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 Stanford A、B型患者縱隔最大徑及診斷陽性率

*P<0.05

3 討論

胸部X光片為最傳統、最簡單、最便捷、最便宜的檢查方法，在主動脈疾病中的診斷有其特殊的應用價值。而且無創的檢查對患者身體不會造成直接傷害，減少患者所受刺激而出現血壓升高導致夾層破裂的風險。更有便捷的床旁X線可使患者在不必搬運及轉送的情況下完成檢查，同樣降低夾層破裂風險。

針對Stanford A型患者，升主動脈受夾層累及使得升主動脈增寬后X線片會呈現右側縱隔的增寬，同時降主動脈受累，左側縱隔相應增寬，共同導致Stanford A型夾層患者縱隔整體增寬。當然縱隔型肺癌也會出現雙側縱隔增寬，主要是肺門部受累所導致，但是雙側肺門都受癌細胞累及較少見，更多是一側肺門增寬。當右側肺受累導致右側縱隔增寬時，需和單純升主動脈受累的夾層進行鑒別，左側縱隔增寬需和單純降主動脈受累相鑒別。但縱隔型肺癌[3]導致縱隔增寬X線顯示縱隔增寬部位密度稍高于主動脈夾層導致的縱隔增寬的密度。而針對和心肌梗死的鑒別，對照組中同期就診的心肌梗死患者無一例出現縱隔增寬影。故當急性劇烈胸痛患者，可率先進行胸部X線檢查，若呈現均勻縱隔增寬，可首先考慮主動脈夾層的可能，進行主動脈血管造影檢查。單側縱隔增寬伴急性胸痛的患者也可進行主動脈血管造影檢查，除非患者心肌梗死同時伴有縱隔型肺癌(左側)，患者會同時出現突發的胸背部疼痛伴隨左側縱隔增寬，根據本文經驗可能會考慮為降主動脈夾層，出現延長診斷時間的可能，但是急性心梗伴縱隔型肺癌較為少見。單純升主動脈夾層也需和上腔靜脈增寬相鑒別，但癥狀上的明顯差異可有助于鑒別診斷。

研究[4]提示D-二聚體在急性胸痛患者的早期升高可高度提示主動脈夾層的可能，但是凝血常規的檢查結果最快也需2個小時后得到結果。還有研究[5]表明血中同型半胱氨酸升高也可提示主動脈夾層的可能，但是因急性心肌梗死患者也會伴隨同型半胱氨酸的增高，故早期診斷陽性率不高，而且血液檢驗結果需要較長時間。而胸部X線片可迅速檢查并可快速提供成像結果，根據縱隔是否增寬可進行主動脈血管造影檢查，而且胸透室和CT室相鄰，無需等待或轉運太久時間就可進行主動脈血管造影檢查，達到早期快速診斷及鑒別診斷的目的。但縱隔寬度因受年齡、身高、體重、性別、血壓等多因素影響，導致縱隔的標準長度尚無定論。本文在2組患者一般相關指標具備可比性的基礎上進行的數據分析，縱隔增寬的標準也是在同期體檢人群非升主動脈增寬(直徑<40 mm)的患者中進行均值的選取，使文章更具科學性。分析本研究中夾層組6例縱隔非增寬患者，均為血腫型主動脈夾層(主動脈受累但無明顯破口，可能和血管中的滋養血管破裂相關)，使得血管直徑增大不明顯，故縱隔增寬對血腫型主動脈夾層的診斷提示作用較差，但本文病例不多，仍需大樣本數據進行相關研究。而本文年齡局限在40歲上下，針對較為年輕的馬凡綜合征患者和高齡主動脈疾病患者的診斷預測性也尚不明確。

綜上，X線呈現縱隔單側或雙側同時增寬的急性胸痛患者，可高度提示主動脈夾層的可能，可率先進行主動脈血管造影檢查，可在就診后30分鐘內達到初步診斷后進行進一步的檢查，值得臨床推廣。