寰椎骨軟骨瘤致吞咽困難伴殘存異物感1例報告

李 輝，趙光輝，胡艷龍，趙昕昊，顧 銳

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

骨軟骨瘤(osteochondromas)是一種常見的良性軟骨源性腫瘤，在骨腫瘤和腫瘤樣病變中約占30.6%-35%。根據瘤樣病變的大小常對臨近結構造成不同程度的壓迫癥狀。脊柱骨軟骨瘤因其解剖位置及結構的特殊性常具有病情較重、診斷較為復雜、早期診斷容易漏診等特點。根據脊柱軟骨瘤位置及病變大小的不同，常伴有一些不太常見的癥狀，如明顯的頸部腫塊、吞咽困難、殘存異物感、睡眠呼吸暫停、聲帶癱瘓或急性呼吸窘迫[1，2]?，F將我院診治的寰椎骨軟骨瘤致吞咽困難伴殘存異物感的1例報告如下。

1 臨床資料

患者女性，65歲，于2017年10月25日因“吞咽困難伴殘存異物感1年半”為主訴入院，患者入院前無明顯原因及誘因出現吞咽困難伴殘存異物感1年半，2個月前就診于當地醫院，行電子喉鏡檢查示：鼻咽隆起病變待查？后行頸椎CT示：寰椎占位性病變。患者行保守治療，未見明顯好轉。遂就診于我院。查體：視診頸部未見明顯異常，張口可見咽部正中偏左隆起，患者無聲音沙啞及喝水嗆咳等神經癥狀。四肢感覺、肌力、反射未查及明顯異常，未查及病理反射。入院后頸椎正側位示(圖1)：寰椎前結節偏左處見骨質隆起。頸椎CT3D(圖2)示：頸椎椎體邊緣可見骨質增生；頸1前結節處形態不規則，骨質密度不均勻。頸椎MRI(圖3)：寰椎前結節處局部骨質向前方突出，其前方可見結節狀稍短T1、稍長T2信號影；可見前方軟組織受壓。

圖1 見寰椎前結節偏左處見骨質隆起

圖2頸1前結節處形態不規則，骨質密度不均勻。圖3前方可見結節狀稍短T1、稍長T2信號影；可見前方軟組織受壓。

根據患者病史、體征及輔助檢查，入院初步診斷為：寰椎骨軟骨瘤?；颊卟∈份^長，嚴重影響進食及生活質量，且骨軟骨瘤位置較為特殊，經全科會診后，擬行經口腔內鏡下寰椎骨軟骨瘤切除術。經口腔入路手術的圍手術期護理要求也較其他術式高。待術前相關檢查及準備工作完善后，于2017年10月29日在全麻下行口腔內鏡下寰椎骨軟骨瘤切除術。取出的腫物送檢病理，術后病理回報符合骨軟骨瘤?；颊咝g后因切口位于口腔，術后尚不能經口進食，給予下胃管，并術后進行病情觀察、呼吸道及口腔護理[3]。常規進行化痰、霧化及消腫等對癥治療。

2 討論

骨軟骨瘤是常見于長骨干骺端的良性骨源性腫瘤，Albrecht等[4]指出腫瘤患者發病年齡約為30歲，男性的發病率約為女性的2.5倍。約1%-4%發生在脊柱，其中頸椎發病率高達50%(以C2最為常見)。骨軟骨瘤約占椎管內腫瘤的0.4%，占單發脊柱腫瘤的3.9%[5]。脊柱骨軟骨瘤常生長于棘突、關節突、椎弓根或椎板等后柱結構，椎體上少見[6],這種生長方式與其活動度大、更易引起椎體骺板的微創傷有關[4]。經查閱相關文獻，發病于上述小關節部位的報告較多。但發病于老年，且腫瘤生長于椎體前方結節的報告實為罕見。

脊柱骨軟骨瘤癥狀與四肢骨軟骨瘤相同，表現為隨著腫物的逐漸增大癥狀不斷加重，并且因位置不同其癥狀也不盡相同。脊柱骨軟骨瘤好發于椎體附件，因此主要表現為對脊髓或神經根的壓迫導致一系列神經癥狀，頸部的突然過伸可導致相應節段頸髓或神經根的急性損傷。當腫物生長于椎體前方或其他位置壓迫周圍解剖結構時，就會出現一些較為罕見如上述的壓迫癥狀，甚至危及生命[1，2]。不同于四肢骨軟骨瘤X線的明確診斷，因頸椎位置較深,X線正側位上骨性結構的干擾較大，早期診斷困難,只有當多數病例發生脊髓或神經根壓迫癥狀經影像學檢查時才發現[7]。椎體前方或其他部位的骨軟骨瘤，通過其臨床癥狀可在相關科室明確診斷，如本報告因吞咽困難伴飯后殘存異物感，在喉鏡診斷排除下，行頸椎CT初步診斷為頸椎病變。通過血管造影或食管造影亦可明確腫物壓迫椎動脈或食管。頸椎CT及MRI是初步診斷的有效方式，CT加三維重建可顯示腫瘤部位、大小，與附著點的關系，甚至可明確腫瘤的性質。而MRI則可評估與周圍軟組織的關系，腫瘤的瘤體及軟骨帽在MRI上的T1和T2相上成像不同， MRI T1相瘤體表現為等信號，軟骨帽為低信號；而在T2相上瘤體表現為等信號，軟骨帽為高信號[5]。

術前穿刺或術后留取病理是骨軟骨瘤明確診斷的金標準[5]。骨軟骨瘤肉眼觀察常表現為表面光滑或結節菜花狀的骨性隆起。在結構上包括表層的軟骨膜，中層的透明軟骨層及基底層的骨質，基底層與正常骨質相連接。骨軟骨瘤的生物學行為和臨床特點與軟骨帽蓋的改變密切相關。骨軟骨瘤有發生惡變的可能。因此，骨軟骨瘤的病理學檢查為臨床上明確診斷、判斷預后及選擇治療方案提供可靠的依據。

眾所周知，骨軟骨瘤為常見的骨源性良性腫瘤，頸椎椎體前方單發的腫瘤僅表現為局部腫大時可不予處理，但當腫物壓迫周圍組織，表現出相應癥狀，甚至影響生活質量時則需要手術進行徹底的病灶切除以緩解癥狀[1,2]。該報告患者腫瘤位于寰椎椎體前方結節處，導致了吞咽不適伴殘存異物感，位置較高，常規的頸前入路方式有對氣管、食管、喉上、喉返神經等牽拉損傷的風險。經口腔內鏡腫瘤切除不易損傷椎動脈、脊髓神經，不會刺激或損傷交感神經，且具有創傷小，術野清晰的優點。因此，經口腔內鏡下腫瘤切除術為較為合理的手術方式。患者腫瘤位于椎體，腫瘤切除后不會影響脊柱的穩定性，因此手術無需植骨融合或放置內固定。經口腔手術入路的圍手術期護理亦至關重要，完善的圍手術期準備可避免并發癥(如呼吸困難、咽部水腫，口腔黏膜感染及喉上神經損傷等)的發生[3]。該患者術前一周開始進行口腔護理，患者術后因水腫等導致說話不便，適當的心理疏導，可減輕患者術后焦慮。常規鼻飼飲食，避免口腔污染?；颊咝g后第五日查頸椎正側位可見腫瘤徹底切除，喉鏡檢查見：切口愈合佳，咽部稍水腫，無喉上神經損傷等癥狀發生。

綜上所述，像上訴罕見的單發頸椎骨軟骨瘤，完善的術前影像學檢查，是明確診斷該類疾病所必不可少的。術前穿刺及術后留取病理組織，將再次對入院后的初步診斷提供可靠依據。對于單發的頸椎骨軟骨瘤出現對周圍組織壓迫的癥狀(如明顯的頸部腫塊、吞咽困難、殘存異物感、睡眠呼吸暫停、聲帶癱瘓或急性呼吸窘迫)，影響生活質量時，亦是手術治療的指征。手術方案根據術前檢查對腫瘤的定位進行個性化設計，并根據脊柱的穩定性決定是否植骨或者內固定。