全身骨顯像聯合SPECT/CT鑒別診斷骨髓纖維化1例分析

趙銀龍，郝婷婷，李俊安，鐘莉莉

(1.吉林大學第二醫院 a.核醫學科;b.胃腸內科及消化內鏡中心,吉林 長春130041；2.吉林省重大疾病分子與化學遺傳學重點實驗室-吉林大學第二醫院 研究中心)

1 一般資料

患者，39歲男性，發現脾大5年，因腰痛，以脾大待查入院。查體:無貧血貌，頸部、鎖骨上下窩、腋窩及腹股溝淺表淋巴結未觸及腫大，全身皮膚未見瘀點、瘀斑，肝肋下未觸及，脾肋下5 cm，質韌，無壓痛，雙下肢無水腫。血常規(某醫院)：白細胞24×109/L，中性粒計數20×109/L。肝膽脾彩超：脾厚5.9 cm，肋下5.9 cm，最大長徑18.4 cm，脾內探及多發小結節。胸部CT示：脾臟超過5個肋單元，其他未見明顯異常。血管炎組合及ANA譜均未見明顯異常。核醫學全身骨顯像(德國西門子SymtiaT2)示：全身骨骼顯影清晰，放射性分布不均勻，顱骨可見多發放射性濃聚影，雙側肱骨近端、胸骨、雙側肋骨、脊柱、骨盆骨及雙側股骨近端可見對稱性放射性濃聚(圖1)；腰骶部SPECT/CT融合顯像示：雙側部分肋骨、胸腰椎、骨盆骨及雙側股骨近端骨質密度彌漫性增高，近似“象牙質”征，局部骨質內尚可見死骨形成影，伴彌漫性放射性攝取增強(圖2)；骨髓穿刺見取材干抽。骨髓增生活躍，G=82%，E=2.5%。粒系增生活躍，各階段比例無明顯異常，部分細胞胞漿中顆粒粗大。紅系增生重度減低。成熟紅細胞大小不一。淋巴細胞占12%。全片未見巨核細胞。血小板散在、小堆。血片：白細胞總數明顯增多。粒細胞呈核左移，易見幼稚粒細胞。成熟紅細胞大小不一，可見淚滴紅細胞。計數100個白細胞見晚幼紅細胞2個。淋巴細胞占12%。血小板散在、小堆(圖3)。

2 討論

骨髓纖維化(MF)是指造血的骨髓組織被纖維組織所替代，從而影響其本身的造血功能[1]。臨床工作中，將其分為原發性(PMF)和繼發性(SMF)兩種類型，原發性骨髓纖維化主要臨床表現是脾大、貧血；鏡檢外周血中可見未成熟的粒細胞、幼紅細胞及淚滴狀紅細胞等，同時常伴有骨質硬化。繼發性骨髓纖維化常繼發于多種惡性疾病，如慢性骨髓增殖性疾病，急慢性白血病，多發性骨髓瘤和轉移癌等，臨床主要表現為造血功能出現明顯異常[2]。

骨髓纖維化根據發病的輕重可分為三期:①以全血細胞增生伴輕度骨髓纖維化為主要表現的早期，骨髓鏡檢可見紅、粒、巨核細胞系不同程度增生，但以巨核細胞增生最為明顯，骨髓的正常結構還不至于被完全影響。造血細胞仍可達70%，甚至更高。②以骨髓萎縮與纖維化為主要表現的中期，鏡檢見纖維組織增生達骨髓的40%-60%，造血細胞僅占30%，巨核細胞的增生也比較明顯。影像上可以見到骨質內有明顯增多、增粗的骨小梁，同時有新骨形成改變。③以骨髓纖維化和骨質硬化期為主要表現的晚期，骨質的骨小梁增粗、增多更加明顯，可達骨髓組織的30%-40%，同時髓腔明顯變窄，其他各系血細胞均顯著減少[3]。

本病例全身骨顯像表現呈全身對稱性放射性濃聚，各關節區域更為明顯，SPECT/CT影像上見骨質彌漫性硬化改變，近似“象牙質”。單從影像上來看，有以下幾種病因可能：①骨發育異常疾患：石骨癥、致密性成骨不全等。②骨腫瘤性病變：成骨性骨腫瘤、硬化性多發性骨髓瘤。③骨代謝性疾病：腎性骨硬化、甲狀旁腺功能亢進等。④金屬中毒性骨病：氟骨癥、鉛中毒等。⑤血液學骨病：鐮狀細胞貧血、地中海貧血、骨髓硬化癥及骨髓纖維化等。⑥骨感染性疾病：骨梅毒及骨布氏桿菌病等。⑦其他原因不明的骨Paget氏病及結節性硬化等。結合臨床特征及患者病史最終縮減診斷范圍如下：①骨髓類疾病(骨髓纖維化和硬化性骨髓瘤)；②骨骼類疾病(腫瘤性骨病)。為了進一步明確病情，臨床給予患者骨髓穿刺活檢及基因檢測。基因結果回報JAK2、V617F、exon12、W515L、W515K、BCR/ABL均為陰性，CALR突變陽性(9號外顯子缺失突變)，CALR基因編碼鈣網蛋白，參與細胞增殖、凋亡、免疫反應等多個生物學過程。CALR基因突變主要集中于9號外顯子。70%-80%的JAK2和MPL突變陰性的骨髓增殖性疾病患者中存在CALR基因突變，故高度懷疑為骨髓增殖性疾病，初步診斷為骨髓纖維化。欲繼續給予進一步相關檢查，但患者拒絕。

圖1全身骨顯像前后位圖像，呈現全身骨骼對稱性放射性異常濃聚改變圖2核醫學SPECT/CT融合圖像，第一行為核醫學圖像，第二行為CT圖像，第三行為二者融合圖像，視野中所示諸骨呈現“象牙質”樣改變，局部區域見死骨形成影，伴放射性攝取彌漫性增強圖3骨髓穿刺提示外周血可見幼紅、幼粒及淚滴樣紅細胞，不除外骨髓纖維化(×100)。

全身廣泛的骨質硬化是指均質的或多發局灶性的骨質密度增高改變，是基本X線征象之一，涉及病種繁多，鑒別診斷困難。我們核醫學醫師應該從骨硬化的病因上全面考慮其可能性，從硬化部位上分析其可能性大小，從硬化形態上分析其可能性的機會，此外，還需要結合病史等全面綜合分析來進一步縮小診斷范圍。