2型糖尿病患者疾病態度對血糖控制的影響及健康倫理應對

常 丹，李小紅，王小英，王秀萍，李小珍，段錦花

(1 西安交通大學第二附屬醫院體檢中心，陜西 西安 710004，2361881773@qq.com；2 西安交通大學第二附屬醫院內分泌科,陜西 西安 710004)

目前，“健康中國”已成為一項國家戰略，凸顯了國家對維護國民健康的高度重視和堅定決心，有助于促使關注健康、促進健康成為國家、社會、個人及家庭的共同責任與行動。糖尿病患病率不斷攀升，血糖控制不佳引起的各種急、慢性并發癥，帶來較高的致殘率和致死率，嚴重影響患者的生活質量，并造成沉重的經濟負擔[1-2]。血糖控制是治療2型糖尿病的關鍵，幫助患者建立有效的自我管理行為是最佳干預方式之一，然而行為改變是一個漫長而復雜的過程[3-4]。知信行(Knowledge, Belief and Attitude, Practice, KABP或KAP)理論認為行為的改變有兩個關鍵步驟：確立信念和改變態度，信念和態度是行為改變的動力[5]。目前，國內外有關糖尿病患者對疾病態度與血糖控制水平相關性研究及從倫理學角度分析的研究甚少。本研究通過調查分析125名2型糖尿病患者疾病態度與糖化血紅蛋白值的相關性，并進行倫理學分析，旨在為2型糖尿病患者的血糖控制提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣，選擇2017年5月1-31日在筆者所在醫院收治的2型糖尿病患者為研究對象。納入標準：年齡超過18歲的符合WHO2型糖尿病診斷標準的住院患者；自愿參加研究者。排除標準：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他類型糖尿病患者；有語言、意識、認知障礙的患者；合并嚴重急、慢性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具。

①調查問卷：一般資料(含性別、年齡、文化程度等一般特征)和漢化版糖尿病態度量表。本研究采用周小萍[6]漢化的美國研制的第3版糖尿病態度量表(The Third Version of the Diabetes Attitude Scale,DAS-3)來評價患者對疾病的態度情況。DAS-3是目前較為認可的評價糖尿病態度的量表，可用于分析不同醫護人員、不同患者或醫生與患者對糖尿病態度的差異。該量表包括5個維度(專業培訓的必要性、糖尿病的嚴重性、嚴格控制血糖的意義、糖尿病對心理影響、患者自主權)，共33個條目，每個條目依次從“非常同意”到“強烈不同意”5個等級選項，采用likert5點計分法分別計為5～1分，其中10個為反向條目分別計1～5分，總分范圍33～165分，評分越高表明患者對糖尿病的態度越積極。經測量該問卷的內容效度CVI為0.879，重測信度為0.986，Cronbach’s α系數為0.742[6];②糖化血紅蛋白(HbA1c)，本研究采用HbA1c值作為判斷血糖控制的主要指標。所在醫院采用的美國伯樂(BIO-RAD)VARIANTⅡ血紅蛋白測試系統，批號為64012598 BIO-RAD的HbA1c檢測試劑，為高效液相色譜法(HPLC)檢測原理。HbA1c正常值范圍為4.0%～6.0%，我國T2DM患者HbA1c控制目標為7.0%以下。

1.2.2 資料收集方法。

研究對象入院后2天之內完成問卷調查，抽血化驗HbA1c。發放問卷前，調查人員對研究對象說明研究的目的、意義，宣讀知情同意書并簽字，介紹問卷條目選項的含義和填寫方法。問卷一般由研究對象單獨完成，有疑問時調查人員及時給予解答，對于填寫問卷有困難者，由調查人員協助其完成。填寫完問卷后，調查人員當場對整份問卷進行核查，發現有缺項、漏項立即請研究對象完善。

1.2.3 統計學方法。

本研究采用Epidata3.0建立數據庫，雙人錄入數據，采用SPSS13.0軟件進行統計分析。以均數、標準差、構成比等描述患者疾病態度得分及各維度得分情況；對態度量表得分與HbA1c值采用Pearson相關分析法研究兩者的關系。

2 結果

2.1 研究對象的納入及疾病態度、血糖控制水平

根據納入、排除標準選擇研究對象，共發放130份調查問卷，回收率為100%，剔除規律性作答或有邏輯性錯誤的問卷，回收有效問卷125份，有效回收率為96.15%。125例研究對象中男性占56.0%，年齡為(52.37±9.15)歲，病程(6.23±3.18)年，小學及以下文化程度的患者約占46.4%。

研究對象疾病態度得分為(98.25±20.16)分，最低分42分，最高分109分，以各維度實際得分與該維度最高可能得分之比為得分率，總得分率為59.61%，各維度得分率在49.63%～75.54%，各維度得分率由低到高依次為患者自主權、嚴格控制血糖的意義、糖尿病的嚴重性、糖尿病對心理影響、專業培訓的必要性。

研究對象的糖化血紅蛋白為(8.68±2.61)%，最低值為6.1%，最高值為12.9%，其中26.4%的患者糖化血紅蛋白低于7.0%。

2.2 研究對象糖尿病態度得分與血糖控制水平的相關性分析

研究對象糖尿病態度及糖尿病的嚴重性、嚴格控制血糖的意義2個維度與HbA1c值存在顯著相關性，詳見表1。

表1 2型糖尿病患者疾病態度及各維度與HbA1c值的相關性分析

3 討論

3.1 糖尿病患者的血糖控制水平及疾病態度現狀不容樂觀

血糖控制對糖尿病的重要意義已有多項臨床研究證實，HbA1c能反映取血前8～12周的平均血糖水平，已經成為全球公認的判斷糖尿病血糖控制水平的金標準[7]。本研究結果表明本組研究對象血糖控制較差，這與國內外大多數研究結果一致[8]。患者對疾病態度評分低于國內相關研究的結果[9-10]，這可能與抽樣樣本所在地不同、抽樣誤差、樣本量較小等有關。各維度中得分率最高的是“專業培訓的必要性”維度，與國內相關調查結果一致[9-10]，表明患者對從事糖尿病的醫護人員擁有專業培訓比較認可。“患者自主權”維度的得分率最低，說明患者尚未認識到自己在糖尿病管理中的作用及其意義，這可能表示國內患者及家屬普遍認為疾病的治療、管理主要是醫護人員的任務；同時，國內醫護人員長期以來在健康教育工作中側重傳授疾病相關知識，忽略了幫助患者認識到自身在疾病管理中的作用及地位。

3.2 健康倫理學分析及應對策略

3.2.1 糖尿病患者對疾病的態度需要受到重視。

社會學認為人是社會的人，人的生命是質量和價值的統一體，生命的質量和價值取決于人的健康[11]。糖尿病以慢性高血糖為主要特征，可并發多種慢性并發癥，導致器官功能障礙和衰竭，甚至致殘或致死，糖尿病直接或間接危及患者個體的生命質量，阻礙其對家庭、社會提供創造和貢獻，從而影響患者的生命外在質量，對糖尿病患者個體、家庭、社會都產生負價值。糖尿病尚未能根治，多項研究均已證實了血糖控制的重要性，高水平的治療依從性、更好地飲食控制、恰當地活動等因素均能提高血糖的控制率，這些重要的因素均屬于糖尿病患者自我管理的行為內容。

本研究結果表明患者對疾病的態度與血糖控制水平具有顯著相關性，患者對疾病態度越積極，其血糖控制越好。解釋個體行為改變最常見之一的知信行理論認為知識、態度、行為三者之間呈遞進關系，但三者之間并不存在必然性，知、信、行三者的聯系不一定導致必然的行為反應，以行為改變為目標，必須有相關的知識作基礎，知識是行為改變的必要條件，但不是充分條件，只有對知識進行思考，并逐步上升為態度/信念，以態度/信念作為動力，產生行為動機，并在嘗試行為改變后持之以恒，最終才能確定行為的改變[5]。由此可見，從知識轉化為行為改變是一個漫長而復雜的過程，態度的轉變是關鍵，而醫護工作者對此較為忽略，提示醫護工作者應注重幫助糖尿病患者樹立科學、正確的疾病態度。

3.2.2 糖尿病健康教育要以患者為中心。

糖尿病態度量表各維度中糖尿病嚴重性、控制血糖的意義2個維度與HbA1c值呈顯著負相關，這2個維度充分體現了疾病對健康的危害、疾病的發展轉歸，說明當患者對疾病的危害認識越清楚，基于對個體自身健康的考慮，將會越積極地采取相應的措施來預防疾病的發生、發展。態度量表各維度中得分率最高的是“專業培訓的必要性”維度，“患者自主權”維度的得分率最低，說明患者對自己在糖尿病管理中的作用認識度不夠，這充分顯示了我國醫療服務尚未完全實現“以患者為中心”，醫患尚未完成擺脫“以疾病為中心”的生物醫學模式的影響。長期以來，國內群眾的思想普遍認為疾病的治療和管理主要與醫護人員有關，而忽略了患者自身在疾病管理中的作用及地位。醫務人員在健康教育中不應該過分地強調患者的依從性(必須服從于教育者的指令或命令)，而應該注重幫助患者改變觀念，注重培養患者的自我管理能力，樹立慢性疾病治療以患者為中心的觀念。美國糖尿病自我管理教育國家標準從2008年版開始就提倡授權教育，認為糖尿病主要由患者自我管理，患者與醫務人員應為合作關系，醫務人員要放棄自己是權威的理念，作為教育者和咨詢者為患者提供充分信息支持，由患者自己作出行為轉變的決定[12]。

3.2.3 醫務人員應注重自身人文素養的提升。

隨著醫學的不斷發展，醫學模式也相應調整、完善和發展，從生物醫學模式發展至生物-心理-社會醫學模式，核心思想變為“以人為本”，要求將人體與社會、環境、心理、生活方式等緊密聯系，并注重人與環境的和諧共同發展，充分體現人文精神[13]。當前國內的醫學教育、考核、人才選拔及醫療衛生評價體系均受生物醫學模式的影響，醫學類高等院校雖然開設了社會、心理、倫理、行為學等課程，但在教學及臨床實踐中，現代醫學模式停留在抽象概念的層面，加之醫務人員人力資源緊張及現行的醫療勞資分配制度等原因，絕大部分的醫務工作者注重基礎醫學知識的學習及臨床實踐，社會、心理、行為、人文等方面在臨床實踐中缺乏應用且可操作性差[14]。

余成普等[15]通過從醫患關系、家庭倫理等方面對糖尿病患者飲食管理的權利和道德進行分析，提出醫務人員主要認為糖尿病患者因為缺乏知識、態度、決心及固執的性格等而不遵從醫囑；醫務人員較少地關注患者對醫囑的理解與其日常生活的沖突，沒有充分認識到患者自我管理并非個人決斷的問題，而是與其所在社會、家庭環境緊密相關，即尚不能將患者與社會、心理、生活方式等作為一個整體對待。生物-心理-社會醫學模式要求醫務人員不僅要關注患者疾病，同時需要關注其心理及社會屬性，這就要求醫務人員需提高自身人文素養，需要加強社會、心理、行為、人文等學科專業理論知識的學習和實踐運用，在臨床實踐中不斷累積經驗。