案例點評：某工業區高血壓防治健康促進項目

項目提供：上海市金山區疾病預防控制中心

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案例點評：某工業區高血壓防治健康促進項目

項目提供：上海市金山區疾病預防控制中心

點評專家：孫 桐 山東省疾病預防控制中心健康教育所所長

1 健康促進診斷

1.1 基本情況

XX工業區位于S市某郊縣，于2008年批準成立，為市級工業區，2010年實施規劃調整。該工業區在履行開發建設職能的同時，對原Z鎮區域內行使行政管理職能。工業區位于S市N方位，該郊縣東部，地處某經濟圈的中心位置。該工業區規劃面積58 km2，其中工業用地41 km2，配套區用地17 km2。目前，該郊縣XX工業區的社區管轄面積43.2 km2，下轄9村5居。轄區耕地面積2.5萬畝，現有200余家工廠企業（500人以上企業16家）、5所學校、1所社區衛生服務中心。

1.2 人口學數據

2017年，XX工業區常住人口4.57萬人，其中外來常住人口2.05萬人。65歲及以上常住人口占8.81%，低于中國目前65歲以上人口比例（10.80%）。

1.3 主要健康問題

該項目經多途徑收集并整理資料，分析發現：2016年XX工業區居民的健康素養水平僅10.30%，低于S市平均水平，其中慢性病防治健康素養水平最低，僅7.88%；該地區常住居民慢性病患病率50.00%，其中高血壓占66.00%，糖尿病占15.00%。分析后發現，高血壓患病率為33.00%，糖尿病患病率為7.50%；同時，經調查，社區高血壓管理率30.00%。高血壓患病率高于全國平均水平，因此認為高血壓病為本地區重要的健康問題。（中國居民營養與慢性病狀況報告2015顯示，2012年全國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%。）

1.4 行為危險因素

高血壓流行病學調查顯示：該工業區18~60歲居民高血壓患病率較高，主要健康危險行為有：超重/肥胖（18歲及以上成人超重率為60.11%，肥胖率為21.92%，而2012年《中國居民營養與慢性病狀況報告》顯示：全國18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%）、經常體育鍛煉不足（12.03%）、吸煙（吸煙率30.04%）、職業緊張為主，高血壓防治知識知曉率為45.00%。本地區居民經常鍛煉身體比例僅為12.00%，低于全國居民經常鍛煉身體比例33.9%的平均水平，對經常鍛煉身體標準的知曉率為10.00%。

1.5 轄區居民就醫行為

調查發現，50.2%的居民患小病時無特殊處理，25.9%的居民患小病時選擇去藥店買藥，8.00%的居民選擇去社區衛生服務中心或村醫務室就醫。在就醫時，48.6%的居民選擇去大醫院，36.3%選擇去社區衛生服務中心，15.0%選擇去村衛生室。21.30%的居民從沒想過主動體檢，43.30%的居民想過但沒做過。僅有9.10%的居民每年做1次體檢。

1.6 資源分析和項目確定

（1）政策資源分析：《“健康中國2030”規劃綱要》提出“到2030年，要基本實現高血壓、糖尿病患者管理干預全覆蓋”“要廣泛開展全民健身運動”。《中國防治慢性病中長期規劃（2017- 2025年）》提出要依托村（居）委會組織志愿者、社會體育指導員、健康生活方式指導員等，科學指導大眾開展自我健康管理。

（2）衛生資源分析：該工業區有社區衛生服務中心1所，9村5居各有一個衛生室及一個活動室。該工業區共有醫療衛生人員48人，其中公共衛生人員僅有5人，無健康教育專職人員。該工業區的200余家企業僅有1家大型企業配備了醫務室和兩名醫務人員。該工業區所屬郊縣有三級醫院1家，二級醫院3家，距離該工業區路程均較遠。

（3）環境資源分析：該工業區共有工廠企業200余家，僅5家有籃球場，無其他任何健身場所。每個村居委均有1個室外健身場所，健身器材僅2~3個。總結來說，該工業區缺乏體育健身場所，無專用健康步道，居民體育健身意識低。

（4）傳播渠道分析：智能手機的普及率很高，大部分企業職工有開通企業通平臺。每個村居衛生室有1個宣傳欄，但維護不力，存在更新不及時及損壞未及時維修的現象。

（5）優先項目確定：從對居民高血壓患病率影響嚴重程度、行為改變的難易程度、干預措施實施的難易程度以及干預有效性4個方面，經過兩輪德爾斐法、基層醫療機構小組訪談等方式判斷各個項目的秩次并排序，以排序得分來確定干預項目。其中，對居民高血壓患病率影響的嚴重程度（指標A）從低到高秩次依次從1~4，行為改變的難易程度（指標B）、干預措施實施的難易程度（指標C）從難到易秩次為1~2；干預有效程度（指標D）從低到高秩次依次從1~4。經過判斷確定：規范高血壓患者管理、增強體育鍛煉合計得分較高，確定為優先干預領域。見表1。

表1 優先項目確定表

2 目標和目標人群

2.1 總目標

通過開展項目干預，規范高血壓患者管理、提高高血壓患者管理水平及規范管理率，增強工業區體育設施的建設、提高居民經常體育鍛煉行為比例，提升居民總體健康水平。

2.2 具體目標（截至2020年9月30日）

①高血壓患者管理率提升到45%；②高血壓患者規范管理率達到60%；③高血壓患者高血壓防治知識知曉率達到85%；④常住居民經常鍛煉比例達到35%；⑤社區及員工數大于500人的工廠的體育健身場所配備率達到100%。

2.3 目標人群

一級目標人群：高血壓患者；二級目標人群：高血壓患者家屬或朋友；三級目標人群：基層醫務人員、體育健身指導員；四級目標人群：18歲以上的常住居民、工廠負責人、鎮政府領導、衛生部門及相關工作人員。

3 策略與活動

3.1 政策倡導

（1）推動縣政府扶持出臺針對工業區的項目實施方案。①2018年中旬，縣政府撥付專項資金150萬，由工業區管轄政府制定出臺《某工業區居民高血壓防控3年行動計劃》。②成立領導小組和工作小組：領導小組由工業區政府領導擔任組長，由衛生計生、體育、教育、民政、廣電、財政、工辦等部門組成；工作小組由衛生計生、體育、教育、民政、廣電、財務、工辦等部門具體項目負責人組成，由衛生計生專業人員作為聯絡員。明確各部門任務、職責及合作內容，保障人員、經費和任務落實。③建立例會制度，定期召開多部門參與的聯席會議。

（2）推進政府出臺衛生人員引進政策，提高衛生機構服務能力。

（3）公共體育健身場所等定期向常住居民免費開放。

（4）鎮政府發文，促進各企事業單位落實工間操制度。

（5）扎實推進35歲以上首診測血壓的制度，進一步加強健康檔案，慢病（高血壓）管理等基本公共衛生項目落實。

（6）推廣針對工廠企業職工的家庭醫生簽約服務制度，促進高血壓患者規范管理，提高控制率。

3.2 社會動員

（1）選擇“10·8高血壓防治日”舉辦項目啟動及動員活動，邀請大眾媒體和新媒體進行宣傳報道。活動時間：2018年10月8日。地點：工業區文化活動中心廣場。參加人員：工業區項目分管領導，財政、宣傳、婦聯、衛生、教育、體育等部門領導，工業區衛生院的社區醫師，百余名社區居民。活動內容：領導動員講話、健身操教學、高血壓防治及運動健康科普講座、高血壓測量及宣傳義診。

（2）工廠企業開展“高血壓防治健康促進行動”動員和健康科普講座。項目領導小組代表、各企業工廠代表及職工參加。

（3）推動學校、工廠等機構的體育健身場所定期向常住居民免費開放。

（4）發動各級政府，加強村居委會籃球館、羽毛球館等公共健身場所的建設。

（5）發動各單位企業參與健康促進企業、健康食堂等項目的創建，制定工間操制度、體育鍛練獎勵制度，設立健康小屋，加強企業健康促進工作。

3.3 開發及制作傳播材料、提升設施設備

（1）為每一個村衛生室及部分500人以上企業配置一個自助式血壓測量儀。

（2）在廣場建設健康步道，并提供基本健身器材。

（3）發布高血壓防治核心知識，開發及制作高血壓防治、科學健身主題的各類傳播材料，如折頁、海報、視頻等，普及高血壓防治知識，倡導健康行為及生活方式。

3.4 大眾傳播

（1）通過居委會對居民全面發放高血壓防治及運動健康科普折頁，居委會工作人員宣傳高血壓防治宣傳知識。

（2）聯系城管部門，在各行政村居委在醒目地段涂刷健康標語和墻體廣告。聯系廣播電視臺，播放主題健康促進行動公益廣告，每月播放2次。

（3）區級醫療機構、該工業區社區衛生服務中心、有條件的村衛生室每天播放不少于1 h的科學運動音像材料、為居民提供免費健康科普折頁并及時補充。同時，各級醫療單位、村居委、學校、廣場等公共場所健康教育宣傳欄，每季度至少張貼1期高血壓防治科普海報。

（4）通過招聘、競賽、培訓、考核等系列程序，成立健康講師團隊伍，為企業、社區健康促進科普講座提供師資支持。每年在轄區每個行政村及在500人以上企業，組織目標人群開展1次高血壓防治講座，結合開展有獎知識問答等趣味活動。

（5）通過企業通平臺及微信向工廠工人推送放學呀防治及科學運動健康教育知識技能，每周1次。

3.5 提高醫療機構高血壓防控服務能力

（1）加強醫務人員培訓，提高高血壓防控水平。對各級醫務人員開展區級專業培訓，每季度一次；鼓勵醫務人員進修；積極推薦骨干人員參加市、省級培訓。

（2）提高預防保健醫務人員總數量，社區衛生服務中心配備專業健康教育人員至少1名。

3.6 開展高血壓綜合防治工作

（1）開展高危人群血壓篩查。

（2）落實轄區35歲以上患者高血壓測量制度，提高首診測壓率。

（3）對高血壓患者實施分類管理，家庭醫師團隊積極入戶指導，為患者定期測量血壓、對患者進行規范用藥、血壓自我管理的健康教育等。

（4）提供體育健身指導員進企業和社區服務。成立該工業區體育健身指導員隊伍，由企業、社區提出申請，項目辦根據申請，提供師資進行科學健身服務。

（5）規范村衛生室咨詢點建設，打造企業、社區衛生服務中心健康小屋。

（6）規范社區衛生服務中心高血壓患者登記及管理工作，嚴格督導考核。

（7）成立高血壓自我管理小組，為組員發放高血壓管理健康小禮包，并定期組織開展小組活動。

（8）對婦女干部、村干部等進行高血壓防治知識培訓，開展同伴教育。

（9）舉辦“職工工間操比賽”“萬步有約群眾徒步”等趣味運動活動，對團隊和個人進行排名獎勵，提高企業職工及社區居民參加體育鍛煉的積極性。

3.7 探索并逐步推廣“健康驛站”建設工作

該工業區地域規劃特殊且在不斷發展中，為填補因區域規劃或動拆遷過程中遺留的村居以及部分企業內醫療健康服務“空白點”，解決家庭醫生團隊下鄉缺乏合適的服務陣地的問題，將醫療健康服務進一步延伸和下沉，探索并推廣“健康驛站”建設工作，開發健康教育陣地，在轄區內建立起5分鐘可達的“健康服務圈”。

“健康驛站”由家庭醫生團隊提供服務，保證每周1~2個半天服務時間。服務內容主要有：開展慢性病代配藥、測血壓和血糖、健康教育講座、基本公共衛生服務、健康咨詢等方面服務。層層遞進式服務將醫療保健帶到老百姓身邊，強調醫療安全保障，營造健康服務氛圍。

首先，選定2個村居委及1個企業作為試點，嘗試建立“健康驛站”，經過一段時間的服務運營，評估服務效果并不斷完善，逐步建立標準化“健康驛站”，繼而在轄區范圍內進行推廣，以點帶線、以線促面，形成“健康服務圈”。

4 干預實施計劃（表2）

5 項目評估

5.1 項目督導

5.1.1 督導頻次

每6個月對項目進行一次督查及指導。

5.1.2 督導內容

內容包括：政策出臺情況、組織發動情況、各項健康教育活動開展情況、各項設施建設及配置情況。

5.1.3 督導方法

通過查閱檔案資料、現場查看、入戶訪談法等方式進行督導。

5.2 效果評價

5.2.1 評價內容

（1）近期指標：①高血壓患高血壓防治知識知曉率達到85%；②高血壓患者管理率達到45%；③高血壓患者規范管理率達到60%；④社區及員工數大于500人的工廠的體育健身場所配備率達到100%。

（2）中期指標：①常住居民經常鍛煉比例達到35%；②高血壓患者控制率達到40%。

5.2.2 評價方法

①知識知曉率、行為形成率通過問卷調查評價；②體育健身場所在社區和工廠的配備情況通過現場觀察；③高血壓病管理率和控制率通過查閱檔案資料評價。

表2 高血壓防治健康促進項目實施計劃

6 經費預算（略）

7 人員安排（略）

8 專家點評

該策劃書較好地進行了需求評估，系統地收集了各種有關事實資料，并進行了分析、歸納、判斷，確定了與高血壓有關的行為和行為影響因素，以及可獲得的健康教育資源，為確定健康教育干預目標、策略和措施打下了良好的基礎。同時，較為科學地確定了優先干預領域、工作目標和目標人群，所擬定的干預措施具有較強的可操作性和針對性，實施計劃翔實、經費預算可信。

建議明確所采用的主要行為干預理論或模式，使設計的干預措施更有依據和說服力；另外，項目的總目標尚須進一步明晰，以增強可考核性；具體目標的基線數據應齊全，以方便項目實施前后的對比。

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201804009