陰溝腸桿菌血流感染的臨床特點及耐藥性

唐曼娟,馮筱璐,蔡恒玲

(1.湖南省湘潭市中心醫院檢驗科 411100;2.浙江財經大學醫務室，杭州 310018;3.南華大學病原生物學研究所，湖南衡陽 421001)

血流感染是指病原微生物在循環血液中呈一過性、間歇性、或持續性存在而引起的全身感染性疾病，病情發展迅速，病死率高。隨著大量侵襲性診療技術的開展，血流感染也逐漸增多，尤其是由革蘭陰性桿菌引起的血流感染發病呈現上升趨勢[1]。本研究對2012年1月至2016年12月66例陰溝腸桿菌血流感染患者的臨床資料進行分析，探討陰溝腸桿菌所致血流感染的臨床特征及耐藥性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2012年1月至2016年12月66例陰溝腸桿菌血流感染患者病歷，回顧性分析患者的臨床診斷、誘發因素、基礎疾病、科室分布和預后，統計分析陰溝腸桿菌的耐藥性。血流感染診斷標準：入院48 h以后血培養分離出病原微生物，并伴有下列癥狀或體征中的1項，(1)體溫>38 ℃或體溫<36 ℃，可伴有寒顫；(2)有入侵門戶或遷徙病灶；(3)有全身感染中毒癥狀而無明確感染灶；(4)收縮壓<90 mm Hg，或較原收縮壓下降>40 mm Hg。血流感染依據是否有原發病灶分為：(1)原發性血流感染，是指血液培養分離出的致病菌與其他部位感染無關；(2)繼發性血流感染，是指繼發于另一部位(如泌尿道感染、呼吸道感染等)的血流感染。有明確的感染源，血培養分離株源自該感染源。導管相關血流感染(CRBSI)診斷標準：指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48 h內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱(>38 ℃)、寒戰或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的病原菌。參照《血流感染實驗診斷與臨床診治》[2]和原衛生部頒發的醫院感染診斷標準[3]相關內容。共收集2012年1月至2016年12月年醫院血流感染66株陰溝腸桿菌,并剔除重復菌株。

1.2方法 采用法國梅里埃血培養儀進行血培養，培養陽性報警轉種血平皿分離培養，VITEK-2全自動細菌鑒定儀進行鑒定和藥敏，KB紙片擴散法補充藥敏試驗。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，藥敏結果按2015年美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)腸桿菌科細菌解釋標準進行判讀。

1.3統計學處理 將藥敏結果導入WHONET 5.6統計軟件進行數據統計及分析。

2 結 果

2.1臨床資料

2.1.1一般情況 共有66例標本血培養出陰溝腸桿菌。患者年齡(50±20)歲。男42例(占63.6%)，女24例(占36.4%)；原發性血流感染占12.1%(8/66)，繼發性血流感染占87.9%(58/66)。后者主要由于侵襲性操作、膽道手術及泌尿系梗阻引起。其中，靜脈導管相關感染15例，占22.7%(15/66)；膽道胰腺感染14例，占21.2%(14/66)；泌尿系統感染12例，占18.2%(12/66)；尿毒癥置透析管感染8例，占12.1%(8/66)；燒傷科皮膚軟組織感染3例，占4.5%(3/66)；呼吸系統、腹腔感染、手術切口感染各2例，占3%(2/66)。

2.1.2基礎疾病 66例患者均患有基礎疾病。其中膽結石胰腺疾病13例(占19.7%)；尿毒癥11例(占16.7%)；泌尿系梗阻9例(占13.6%)、腦出血7例(占10.6%)；糖尿病6例(占9.1%)；惡性腫瘤5例(占7.6%)；燒傷、肝硬化、血液病各4例(占6.1%)；冠心病3例(占4.5%)；基礎疾病中以膽道結石、尿毒癥及泌尿系梗阻多見。

2.1.3易患因素 置管透析12例、留置導尿管26例次、留置血管內導管和穿刺針45例次；氣管切開8例次；留置引流管17例次、胃管16例次；機械通氣6例次；膽道、泌尿道手術15例次。

2.1.4科室分布 發生于腎病科19.7%、肝膽普外科16.7%、重癥監護病房13.6%、消化內科、泌尿外科9.1%、血液腫瘤科和燒傷科各6.1%、心內科4.5%、感染科、呼吸內科、內分泌科、神經外科、神經內科各占3%。腎病科、肝膽普外科、重癥監護病房引起的血流感染較多。

2.1.5病情轉歸 66例患者中，好轉63例(95.5%)；死亡2例(3.0%)；放棄治療1例(1.5%)。重癥監護病房的患者預后較差。

2.2陰溝腸桿菌對各類抗菌藥物的敏感性 陰溝腸桿菌除了對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林基本耐藥外，對其他抗菌藥物均呈現較高的敏感性。其中，頭孢替坦敏感率為75.8%，復方磺胺甲噁唑、氨曲南、妥布霉素、頭孢三代、哌拉西林/他唑巴坦敏感率在80%～90%。碳青霉烯類、阿米卡星、喹諾酮類、頭孢四代、慶大霉素等抗菌藥物敏感率均在90%～100%，見表1。

表1 66株陰溝腸桿菌對抗菌藥物的藥敏結果[n(%)]

3 討 論

陰溝腸桿菌是腸桿菌科細菌中常見的機會性病原菌之一，可導致院內泌尿道及呼吸道感染、繼發性腦膜炎和敗血癥等疾病[4]。本調查的66例資料顯示，陰溝腸桿菌血流感染以繼發性為主，占87.9%，感染的來源主要是導管占22.7%、膽道占21.2%、泌尿道占18.2%，與丁娟娟等[5]報道陰溝腸桿菌血流感染以泌尿道來源最多不同。基礎疾病中以膽道結石、尿毒癥及泌尿系梗阻多見。靜脈穿刺針、深靜脈置管、導尿管、透析管是血流感染常見的誘因，與李光輝等[6]報道血流感染的誘因大致相仿。深靜脈置管、導尿管置入的侵襲性操作，可以導致皮膚黏膜屏障破壞，成為病原體極易侵入的重要原因。本研究顯示，陰溝腸桿菌血流感染可見于臨床各科的多種患者，主要分布腎病科、肝膽普外科、ICU。腎病科的患者主要是尿毒癥中晚期，大多有糖尿病、免疫力低下、長期置透析管，所以在進行導管置入時進行嚴格的手衛生、嚴格無菌操作、徹底皮膚消毒及非必須置管的及時拔除等，可以極大減少血流感染的發生。肝膽普外科的患者主要是膽結石并感染，由于膽道梗阻可使腸道內的細菌逆行性感染成為腸源性菌血癥，此類患者在去除梗阻因素后，往往預后較好。ICU患者病情嚴重，免疫力低下、手術創傷、留置導管引起細菌黏附在導管上極難清除，容易引發醫源性感染。本組病例的預后中，2例患者因為陰溝腸桿菌血流感染死亡，1例患者放棄治療。這3例患者全部來自于ICU，盡管BLOT等[7]認為有腸桿菌屬血流感染的ICU患者與對照組患者的預后差異無統計學意義(P>0.05)，如果得到及時治療，腸桿菌屬血流感染并不會影響預后。但ICU患者入住時間長，基礎疾病重，侵入性操作多，免疫力低下，更易引起血流感染，臨床應該保持謹慎的態度[8]。反之，減少開放性侵入性操作、降低插管放置時間、縮短住院時間也是減少血流感染的重要措施。

藥敏結果顯示，90%以上的陰溝腸桿菌對氨芐西林青霉素、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉全部耐藥，這是由于產生染色體介導的AmpC酶，因此臨床應避免使用頭孢唑啉和氨芐西林經驗性治療陰溝腸桿菌引起的感染[9]。對其他β-內酰胺類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等測試藥物耐藥性均較低，與文獻報道有一定差異，可能與每個地區的用藥習慣有關，所以應對本地區的細菌定期監測，了解耐藥趨勢的變化[6,10-11]。碳青霉烯類藥物可推薦作為治療陰溝腸桿菌引起的重癥血流感染。調查中有2株耐碳青霉烯類的陰溝腸桿菌，感染該菌株的患者最后死亡，應引起臨床重視。陰溝腸桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機制復雜，主要包括產生A類和B類碳青霉烯酶，且此類細菌往往同時攜帶有其他B內酰胺酶基因，而成為多重耐藥菌[12]。

綜上所述，陰溝腸桿菌血流感染主要來自于導管、膽道、泌尿道，感染原因與侵襲性操作或手術高度相關，應加強無菌操作規范，減少潛在感染源。治療陰溝腸桿菌血流感染的抗菌藥物應用仍需依據本地區或本專業感染特性或體外藥敏結果進行選擇，進行個性化治療，做到合理、正確使用抗菌藥物。