動態監測NT-proANP指導中重度心力衰竭患者β1受體阻滯劑使用的臨床研究*

張先位，方 丹，趙春麗，韋永強

(1.廣西醫科大學附屬民族醫院心內科，南寧 530001；2.廣西醫科大學第一附屬醫院老年內分泌科，南寧 530021)

慢性心力衰竭(CHF)是多種心血管疾病進展的終末階段，也是老年心血管疾病患者死亡的主要原因[1]。β1受體阻滯劑是CHF治療的基石。然而，在臨床實踐中β1受體阻滯劑的使用大多存在使用率低、啟動延遲、增量緩慢等現象[2]。臨床醫師過度擔心β1受體阻滯劑的使用安全問題是導致上述現象的根本原因。如何更好地指導β1受體阻滯劑的盡早、足量使用，是心內科醫師共同面臨的一大難題。N末端心房利鈉肽前體(NT-proANP)是由心房細胞分泌產生的活性物質[3]。既往研究表明，血漿NT-proANP水平與心功能密切相關，有助于CHF的鑒別診斷和預后判斷[4]。關于血漿NT-proANP水平監測是否可用于指導心力衰竭患者β1受體阻滯劑的使用的相關研究較少。本研究旨在探討血漿NT-proANP指導中重度心力衰竭患者β1受體阻滯劑使用中的價值，以期為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年1月廣西壯族自治區民族醫院心內科收治的中重度心力衰竭患者共100例為研究對象。心力衰竭診斷及分級標準依據《中國心力衰竭診斷和治療指南》(2014版)[5]。納入標準：(1)住院患者；(2)紐約心臟學會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：(1)嚴重肝腎功能損害者；(2)合并惡性腫瘤、血液性疾病、全身性感染等嚴重疾病者；(3)終末期心力衰竭者。按隨機數字表法將入組患者分為經驗指導組和NT-proANP指導組，每組50例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會審核批準。患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 兩組患者均依據歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟學會(AHA)指南進行藥物治療，包括使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑等。經驗指導組依據醫師臨床經驗進行β1受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾)用藥治療，即由3位心內科主治醫師根據患者臨床癥狀表現，決定是否啟動琥珀酸美托洛爾治療或增加琥珀酸美托洛爾劑量。NT-proANP指導組依據患者血漿NT-proANP水平指導β1受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾)用藥治療，患者入院開始即采用免疫熒光法進行血漿NT-proANP水平動態監測，當NT-proANP降至50%以上時啟動初始劑量β1受體阻滯劑，而后進入增量期，每周監測血漿NT-proANP水平變化，當血漿NT-proANP水平升高>10%，則停用或減少上一次β1受體阻滯劑使用劑量，并加用利尿劑、強心劑和血管擴張劑；當血漿NT-proANP水平降至基礎值50%以上，且心率、血壓穩定，無傳導阻滯，再逐步增加β1受體阻滯劑使用劑量直至最大耐受劑量。

1.3觀察指標 (1)藥物使用情況：統計β1受體阻滯劑啟動治療時間和使用劑量；統計利尿劑的使用率和使用劑量，所有利尿劑劑量均統一換算為呋塞米劑量，如10 mg托拉塞米的利尿作用與30 mg呋塞米相當則將10 mg托拉塞米直接換算為30 mg呋塞米。(2)不良反應：統計患者治療期間低血壓、嚴重心動過緩發生率。(3)臨床預后：隨訪3個月，統計患者心力衰竭復發率及病死率。

2 結 果

2.1藥物使用情況 與經驗指導組相比較，NT-proANP指導組β1受體阻滯劑啟動時間顯著縮短，平均使用劑量顯著增加(P<0.05)；兩組利尿劑使用率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但NT-proANP指導組利尿劑使用劑量顯著低于經驗指導組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者藥物使用情況比較

表3 兩組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

表4 兩組患者臨床預后比較[n(%)]

2.2不良反應 NT-proANP指導組和經驗指導組低血壓、嚴重心動過緩發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3臨床預后 兩組心力衰竭復發率及病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

3 討 論

交感神經激活是失代償期心力衰竭的一種代償機制，但持續或過度的交感神經激活會誘發心室重構，進而加劇心功能惡化。β1受體阻滯劑可通過選擇性阻斷β1受體，抑制交感神經激活及其所致的心室重構，從而改善心力衰竭患者臨床預后[6]。多中心、大樣本的臨床研究證實，盡早地、足量地使用β1受體阻滯劑可使心力衰竭患者最大獲益，可降低中重度心力衰竭患者再住院率、心血管病死率及全因病死率[7-9]。然而在臨床實踐中，中重度心力衰竭患者β1受體阻滯劑的使用卻缺乏客觀、可靠的指導標準，醫生大多憑經驗用藥，易導致β1受體阻滯劑啟動延遲、增量緩慢[10]。

準確評估心功能變化是指導β1受體阻滯劑使用的關鍵環節。NT-proBNP是監測心功能的常用血清學指標，但其表達易受年齡、并發癥、腎功能等個體因素影響，故其臨床應用仍存在一定局限性[11]。NT-proANP由心房細胞合成，心力衰竭所致的心臟泵血功能減退會使心肌細胞受到牽拉，從而促進心房細胞大量分泌NT-proANP。研究表明，在心力衰竭進展過程中NT-proANP的分泌量遠高于NT-proBNP，約為NT-proBNP的10～50倍[12]。因此，NT-proANP在心功能評估中具有更好的指導價值。然而，目前利用NT-proANP指導心力衰竭用藥的研究鮮見報道。

本研究結果顯示，相較于經驗指導，利用NT-proANP指導用藥可顯著縮短β1受體阻滯劑啟動時間(P<0.05)，同時減少利尿劑使用劑量(P<0.05)，提示動態監測血清NT-proANP水平有助于中重度心力衰竭患者的用藥與治療，究其原因可能與血清NT-proANP水平可更早、更快地反映心力衰竭患者心功能有關。進一步統計心力衰竭患者1個月內β1受體阻滯劑使用劑量發現，NT-proANP指導后患者β1受體阻滯劑使用劑量較經驗指導顯著增加(P<0.05)，提示監測血清NT-proANP水平有助于更好地實現β1受體阻滯劑的足量使用，這與NT-proANP指導用藥下β1受體阻滯劑盡早啟動、增量及時、合理使用有關。隨訪結果顯示， NT-proANP指導組和經驗指導組心力衰竭復發率及死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明在NT-proANP指導下的β1受體阻滯劑早期、足量使用是安全、可靠的。

綜上所述，監測血清NT-proANP水平有助于指導中重度心力衰竭患者盡早、足量、合理地使用β1受體阻滯劑，且具有良好的安全性。但由于本研究納入樣本較少、隨訪時間較少，故研究結論存在一定偏移性，有待大樣本、多中心、長隨訪地深入研究。