澤瀉湯聯合多烯磷脂膽堿治療非酒精性脂肪肝痰濕內阻證的臨床研究

蔣元燁,敬夢輝,陸 娟,張 煜,吳晨曲,曹 勤

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200062)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是除外乙醇和其他明確的損肝因素所致的脂肪在肝臟堆積所產生的以彌漫性肝細胞大泡性脂肪性變為主要特征的臨床病理綜合征[1]。最新流行病學研究表明，非酒精性脂肪肝已成為發達國家第一大肝病,發病率為20%～30%[2-3]，肥胖人群中發病率高達57.74%[4]，在我國北京、上海、廣州等發達地區發病率亦升至15%[5]，并呈迅速增長且低齡化發展態勢[6]。現代醫學治療非酒精性脂肪肝主要包括降脂、保肝和抗氧化等，西藥如維生素E、吡格列酮、他汀類藥物等均因其不良反應致臨床使用受限，因此尋找新的治療藥物，有效阻止非酒精性脂肪肝進展成為臨床亟待解決的問題。2014年1月—2016年12月，筆者觀察了澤瀉湯聯合西藥多烯磷脂膽堿治療非酒精性脂肪肝患者的療效,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院診治的50例非酒精性脂肪肝痰濕內阻證患者進行研究，均符合中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[7]診斷標準。中醫證候判斷參照《非酒精性脂肪肝性肝病的中西醫結合診治共識意見》[8]：主癥為體態肥胖，右脅不適或脹悶，周身困重，大便黏滯不爽；次癥為脘腹脹滿，倦怠無力，食欲不振，頭暈惡心；舌脈象:舌質淡,舌苔白膩,脈沉滑。具備主癥2項和次癥1～2項,參考舌脈象即可診斷。排除酒精性肝病者，合并病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、肝豆狀核變性、α21抗胰蛋白酶缺乏癥、血液系統疾病、其他惡性腫瘤者，未按規定用藥及療程用藥者,治療期間未停用其他同類藥物者。將患者隨機分為治療組與對照組各25例，2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05),見表1。

表1 2組一般資料

1.2治療方法 所有患者均給予健康宣教,改變生活方式,予低油、低糖、低脂的平衡飲食,并進行中等量的有氧運動。對照組給予多烯磷脂膽堿[易善復膠囊,賽諾菲(北京)制藥有限公司,國藥準字H20059010，規格:228 mg×24粒]口服,每次2粒,每天3次；治療組在對照組治療基礎上給予澤瀉湯(澤瀉30 g、白術12 g)口服,1劑/d,分早晚2服。2組均以治療6個月為1個療程。

1.3觀察指標 ①觀察2組治療前后肝功能指標[谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(AKP)]、血脂指標[三酰甘油(TG)、 總膽固醇(TC)、 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、肝纖維化指標[Ⅲ型前膠原(PⅢNP)、Ⅳ型膠原(CⅣ)、層黏連蛋白(LN)、透明質酸酶(HA)]變化情況。②統計2組影像學療效及綜合療效。

1.4療效評定標準

1.4.1影像學療效判定標準 治愈：B超復查肝臟彌漫性病變特征消失；顯效：脂肪肝B超病情輕中重分級減少1級以上；有效：脂肪肝B超病情較前減輕，但分級減少不足1級；無效：達不到有效標準。

1.4.2綜合療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]的療效評定標準。痊愈:癥狀消失或基本消失；顯效:癥狀明顯改善,減少2個級別,從重度恢復為輕度；有效:癥狀好轉,減少1個級別,從重度恢復為中度,或從中度恢復為輕度；無效:癥狀無明顯改善,甚或加重。

2 結 果

2.12組治療前后肝功能指標水平比較 2組治療后ALT、AST、γ-GT、AKP水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組ALT、γ-GT水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組治療前后血脂水平比較 2組治療后TG、TC、LDL-C水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組TG、TC、LDL-C水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后肝功能指標水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血脂指標水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清肝纖維化指標水平比較 2組治療后LN、CⅣ水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組LN、CⅣ水平均明顯低于對照組(P均<0.05)；2組治療后HA、PⅢNP水平均無明顯變化(P均>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清肝纖維化指標水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組影像學療效比較 B超檢查顯示，治療組治愈4例，顯效11例,有效8例，無效2例，總有效率92%；對照組治愈2例，顯效6例，有效11例，無效6例，總有效率76%。治療組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.52組綜合療效比較 治療組痊愈4例，顯效9例，有效10例，無效2例，總有效率92%；對照組治愈1例，顯效4例，有效14例，無效6例，總有效率76%。治療組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

非酒精性脂肪肝的發病機制尚未完全闡明,現代醫學也尚無特效治療方法。中醫藥廣泛用于治療慢性肝病已有數千年歷史,尤其在防治非酒精性脂肪肝方面已成為研究熱點,并積累了豐富的臨床經驗。中醫學中雖沒有非酒精性脂肪肝病名的記載，但與中醫經典中記載的“肝著”“肝癖”“脅痛”“積聚”“痞滿”等疾病相關。從上世紀80年代起,中醫學者普遍認為脂肪肝病因與痰、濕、瘀、熱有關，病位在肝、脾、腎。該病多因長期過食肥甘、醇酒厚味，多靜少動或久病失調等致肝失疏泄、脾失健運、濕邪內生、濕聚成痰、濕痰凝滯，影響氣血運行所致[10]。查閱醫籍及現代文獻后發現,目前針對非酒精性脂肪肝的中醫辨證分型雖各有側重,沒有統一的證候標準，但臨床中還是主要從脾虛、痰濕的角度來考慮，認為該病是由于脾虛不運、痰濁內阻所致，痰濕是最主要致病因素,臨床以痰濕內阻證多見[11-14]。因此治療非酒精性脂肪肝當以健脾泄濁、化濕利水為始。

《內經》十三方中載有“澤瀉飲”一方，以“澤瀉、白術各十分”治療一種稱為“酒風”的疾病，而“酒風”所表現的癥狀如倦怠、身熱等與現代的肥胖、脂肪肝等疾病表現類似。《金匱要略》中記載澤瀉湯治療“肢飲冒眩”，澤瀉與白術的比例為5∶2，可見《金匱要略》澤瀉湯以去痰濕為主。至當代醫家，結合西醫學發展的理論與實踐，澤瀉湯已廣泛應用于治療高血脂、脂肪肝、梅尼埃綜合征等疾病。孫曉琦[15]研究表明，加味澤瀉湯可能通過改變非酒精性脂肪肝小鼠腸道微生物組成、改善腸黏膜屏障、降低肝臟內炎癥因子表達來減輕肝臟炎癥。樂智勇[16]研究報道，澤瀉湯能調節膽固醇的合成與代謝基因表達，有明顯降血脂作用。付濤[17]報道，澤瀉湯能提高機體內抗氧化酶的活性，阻斷脂質過氧化過程，降低機體的氧化應激性，具有明顯降血脂、保肝作用。本研究進一步驗證了澤瀉湯治療非酒精性脂肪肝的臨床療效，結果發現治療后治療組ALT、γ-GT、TG、TC、LDL-C、LN、CⅣ水平均明顯低于對照組，且B超療效及綜合療效均明顯優于對照組；而2組HA、PⅢNP均無明顯變化。提示澤瀉湯聯合多烯磷脂膽堿治療非酒精性脂肪肝痰濕內阻證的療效均優于單純西藥治療，且在改善臨床血液生化學指標方面具有優勢。但是本研究樣本量偏少，未進行肝臟活檢，未進行血糖、血壓等方面的監測，有待總結經驗,開展大型、多中心隨機對照研究,為規范非酒精性脂肪肝臨床診療提供高級別的臨床證據。