羥苯磺酸鈣聯合自擬化瘀明目飲對糖尿病白內障患者術后黃斑區的保護作用

宋亞玲,張玉芳,焦麗坤,李 娜,孫 永,郝紅艷

(1. 河北省安國市中醫院，河北 安國 071200;2. 河北省保定市第二醫院， 河北 保定 071051)

白內障超聲乳化術是治療白內障的經典術式，但術后常易并發黃斑水腫，尤其是糖尿病白內障患者術后黃斑水腫的發生率更高，嚴重影響患者術后視力恢復質量。目前臨床對黃斑水腫的治療方法較多，但尚無有效的防治措施。現有研究證實，羥苯磺酸鈣可降低黃斑區視網膜毛細血管通透性，進而有助于改善視網膜微循環，增強血-視網膜屏障的保護作用[1]。中醫藥在治療糖尿病性黃斑水腫中積累了豐富的臨床經驗，但對糖尿病白內障患者術后并發黃斑水腫是否有影響尚不明確。對此，筆者觀察了糖尿病白內障患者術后給予羥苯磺酸鈣膠囊聯合自擬化瘀明目飲治療對黃斑區的保護作用，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇安國市中醫院2013年5月—2016年6月收治的216例糖尿病白內障患者，西醫診斷均符合1999年WHO制定的糖尿病標準，并符合第8版《眼科學》[2]中白內障的診斷標準；中醫辨證均符合《中醫病證診斷療效標準》[3]中的氣陰兩虛、目絡瘀阻型。患者均行白內障超聲乳化術+人工晶體植入術，手術期間空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，均為單眼，術前視力為光感～0.49；年齡37～75歲；糖尿病史3～15年；白內障病史1～8年；患者及家屬均對本研究知情，且由家屬代簽署知情同意書。排除心肝腎嚴重功能障礙者，合并惡性腫瘤者，妊娠及哺乳期婦女，其他病因引起者，術前合并青光眼、角膜病、玻璃體視網膜疾病等眼疾者，凝血功能障礙者，意識障礙者，有精神疾病史者，合并重度糖尿病視網膜病變者，玻璃體積血不能看清楚眼底者，臨床資料不全者，對本研究用藥過敏者，因嚴重藥物不良反應而中止治療者，在此期間參與其他臨床研究者。按照隨機平行分組法將患者分為2組：觀察組108例，男58例，女50例；年齡39～70(50.9±2.7)歲；糖尿病病程4～11(6.2±1.3)年；白內障病程1～7(5.2±0.8)年；術前視力為光感～0.33者81例，0.33～0.49者27例。對照組108例，男60例，女48例；年齡38～72(51.6±2.8)歲；糖尿病病程3～15(7.3±1.5)年；白內障病程2～8(6.4±1.7)年；術前視力為光感～0.33者69例，0.33～0.49者39例。2組基線資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組術畢均于結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，術后滴妥布霉素地塞米松滴眼液。對照組予以羥苯磺酸鈣膠囊(貴州天安藥業有限責任公司，國藥準字H20010481，規格：0.25 g/粒)0.5 g/次口服，3次/d，連續治療12個月。觀察組在對照組治療基礎上予以自擬化瘀明目飲，組方：黃芪、黃精各30 g，石斛、沙參、牡丹皮、生蒲黃、石決明各20 g，赤芍、丹參、澤瀉、草決明各15，三七、甘草各5 g，1劑/d，水煎分早晚溫服， 1個月1個療程，連續服用3個療程。

1.3觀察指標 ①觀察記錄2組治療前、治療1個月、治療3個月的最佳矯正視力(BCVA)，裂隙燈下觀察眼前節情況。②2組分別于術前、術后1個月、術后3個月采用STRATUS 3000型光學相干斷層掃描儀行光學相干斷層掃描(OCT)，以患眼固視點為中心，對中心凹的水平方向和垂直方向做單線掃描，掃描長度4 mm，并經儀器自配軟件分析黃斑中心凹視網膜厚度和黃斑總容積，所有OCT檢查由同一人完成。③于術后1個月觀察記錄2組黃斑水腫發生率。④記錄2組藥物不良反應發生情況。

1.4評定標準[4]①視網膜增厚評定標準：患者術后的視網膜厚度相較于患者術前視網膜厚度的均值多2個及以上標準差。②黃斑水腫評定標準：術后視網膜厚度增加，且黃斑中心凹視網膜神經上皮層間存在低反射暗區。

1.5統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計數資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；2組視力分布差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組術前術后視力情況比較 2組術后BCVA均較術前明顯提高(P均<0.05)；觀察組術后1個月、3個月的BCVA≥0.5恢復率均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組術前及術后視力情況比較 例(%)

注：①與術前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組手術前后黃斑中心凹視網膜厚度和黃斑總容積比較 術后1個月2組黃斑中心凹視網膜厚度和黃斑總容積均顯著高于術前(P均<0.05)；術后3個月觀察組黃斑中心凹視網膜厚度和黃斑總容積與術前比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；而對照組與術前比較差異仍有統計學意義(P均<0.05)，2組術后3個月的黃斑中心凹視網膜厚度和黃斑總容積比較有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

2.32組術后黃斑水腫發生情況 術后1個月，觀察組發生黃斑水腫6例(5.6%)，無黃斑囊樣水腫；對照組發生黃斑水腫18例(16.7%)，其中3例為黃斑囊樣水腫。2組比較差異有統計學意義(2=5.061，P<0.05)。

表2 2組手術前后黃斑中心凹視網膜厚度和黃斑總容積比較

注：①與術前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組用藥安全性比較 2組均未發生嚴重藥物不良反應，且經心電圖、肝腎功能、血尿常規檢查無異常改變。

3 討 論

近年來，隨著白內障超聲乳化手術設備和技術的不斷完善，明顯降低了白內障患者的盲眼率，然而仍有部分患者術后視力恢復不佳，術后并發黃斑水腫是其最常見原因之一[5]。相關流行病學調查顯示，白內障術后黃斑水腫的發生率為10.9%，而合并糖尿病白內障患者術后黃斑水腫率則高達22%[6]。白內障術后并發黃斑水腫的機制較為復雜，現有研究認為主要與血-視網膜屏障破壞有關，且糖尿病患者血糖水平異常增高，存在不同程度的微循環障礙，可導致視網膜局部組織缺氧缺血，與此同時，白內障手術會進一步加重視網膜缺氧缺血，導致視網膜局部毛細血管通透性增加，繼而使黃斑區出現水腫，造成患者術后發生不可逆性視力損傷，引起術后視力下降[7-8]。

目前，對黃斑水腫的治療方法較多，主要有藥物、激光、手術等，各有利弊，但尚缺乏可靠通用治療方法，此外，這些療法多針對已發生的黃斑水腫，光感受細胞喪失較多，已經造成不可逆的視力損害[9]，因此如何有效地保護糖尿病白內障患者術后黃斑區成為臨床醫師重點研究課題之一。

羥苯磺酸鈣是一種毛細血管保護劑，可降低毛細血管通透性，改善視網膜微循環，還具有抗氧化和抗炎癥作用，有助于增強血-視網膜屏障的保護作用，從而間接減少黃斑中心凹視網膜厚度和黃斑總容積，減少術后黃斑水腫的發生，有利于改善術后視力[10]。故臨床常采用該藥進行干預，但總體效果有待提高。

中醫研究中尚無糖尿病白內障術后黃斑水腫的論述，但根據其視力損害等臨床表現，可歸屬為“視瞻昏渺”的范疇，其基本病機為因長期糖尿病損傷陰津，久則耗傷陰氣，以致氣陰兩虛，氣虛則血運不旺，因虛目絡血瘀，目竅閉阻，水濕內積以致病[11]。總屬本虛標實、虛實夾雜之癥，故臨床需補氣化瘀以利水，扶正祛邪標本并顧[12]。故本研究于白內障術后在羥苯磺酸鈣基礎上輔以自擬化瘀明目飲治療，該方中重用黃芪，可補中益氣，以補虛為主；黃精、沙參、石斛可補精氣、養陰清熱，石決明、草決明可平肝清熱、明目去翳；赤芍、牡丹皮、三七、生蒲黃、丹參可活血化瘀、清熱涼血消癰，可治目赤癰腫，澤瀉可利水滲濕，甘草調和諸藥。諸藥配伍，益氣養陰可治消渴證之本，活血化瘀、清熱明目以治目絡血瘀、水濕內積之標。現代藥理研究證實，黃芪、黃精、沙參等益氣養陰之藥可有效改善局部微循環，有助于提高黃斑區耐缺氧能力，且具有抗炎、調脂、降糖等作用[13-14]；生蒲黃等活血化瘀、清熱明目之藥有抗凝、抑制血小板聚集、改善血液流變學的作用，且還具有類激素樣作用、非甾體醇抗炎藥作用，有助于改善視網膜缺氧狀態，從而減輕視網膜水腫[15]。

OCT可客觀反映黃斑區結構變化，對早期篩查黃斑水腫敏感度較高。本研究結果顯示，術后3個月，觀察組的黃斑中心凹視網膜厚度和黃斑總容積均明顯低于對照組，提示相較于常規治療，輔以自擬化瘀明目飲治療可有效改善黃斑區結構。觀察組術后1個月、3個月的BCVA≥0.5恢復率均顯著高于對照組，且術后1個月觀察組黃斑水腫發生率顯著低于對照組，提示輔以中藥防治可有效降低糖尿病白內障患者術后黃斑水腫的發生率，從而有助于改善術后視力。此外，2組未發生嚴重藥物不良反應。

綜上所述，對糖尿病患者白內障術后輔以羥苯磺酸鈣和自擬化瘀明目飲治療對視網膜黃斑區有積極的保護作用，有助于改善患者術后視力，且用藥安全性較高，值得臨床推廣應用。