TACE、PSE聯合活血化瘀中藥治療原發性肝癌合并脾功能亢進的療效觀察

李志路，趙 勇，喬喜婷，邱春麗

(陜西省咸陽市中心醫院，陜西 咸陽 712000)

我國肝炎發病率較高，部分患者逐漸發展至肝硬化，最終演變為肝癌，脾功能亢進是肝硬化失代償期較為常見的嚴重并發癥。原發性肝癌(PHC)合并脾功能亢進患者免疫功能下降，易誘發其他嚴重并發癥的發生。脾功能亢進常用治療方法有手術治療和介入治療，傳統手術將脾臟切除達到治療目的，然而，脾臟切除后，脾臟的免疫功能喪失，機體抵抗力明顯下降[1]。近些年，隨著介入技術的快速發展，脾動脈部分栓塞術(PSE)逐漸成為脾功能亢進的主要治療方法，其選擇性定量栓塞脾動脈分支，從而達到治療脾功能亢進的目的。該治療方式既可以降低門靜脈高壓，解決脾功能亢進問題，又可以保留部分脾臟功能[2-3]，但是其術后復發率高，遠期療效欠佳。有研究顯示PSE聯合選擇性肝動脈化療栓塞術(TACE)治療PHC合并脾功能亢進，遠期療效優于單獨PSE或TACE治療[4]。本研究在以往研究的基礎上，配伍活血化瘀中藥治療PHC合并脾功能亢進，療效顯著。現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年5月—2017年3月在我院接受治療的PHC合并脾功能亢進患者60例，均符合中國抗癌協會肝癌專業委員會制定的PHC的臨床診斷與分期標準中相關標準[5]。納入標準：年齡25～70歲；影像學CT、B超、MRI等檢查顯示脾臟明顯增大；上消化道內鏡檢查示不同程度胃底食管靜脈曲張；血常規檢查正常；無手術禁忌證。排除標準：伴有心、腦、腎等臟器功能嚴重不全者；造血及凝血系統功能紊亂者；影像學、血常規及肝功能檢查等資料不齊全者；哺乳及妊娠期婦女；嚴重精神疾病患者。所有納入患者及家屬對本次研究目的及意義等知情同意。根據入院序號奇偶性將所有患者分為對照組和實驗組各30例，其中對照組男19例，女11例；年齡34～64(52.31±4.59)歲；肝功能Child-Pugh A級9例，B級15例，C級6例；多發結節型13例，巨塊型17例。實驗組男17例，女13例；年齡32～66(52.84±4.18)歲；肝功能Child-Pugh A級8例，B級17例，C級5例；多發結節型11例，巨塊型19例。2組患者性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級及臨床分型等基線資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，可行組間對比。

1.2治療方法 對照組行TACE聯合PSE治療，常規消毒鋪無菌巾，嚴格執行無菌操作，經皮經股動脈穿刺入路，經血管鞘分別置管于腹腔干，行腹腔干動脈造影以確定肝內病灶部位及脾動脈分支走向，插管至原發病灶供血動脈，常規行TACE。PSE選擇脾動脈主干遠端或脾動脈下極分支進行栓塞治療，將順鉑40～80 mg、表阿霉素30～50 mg、地塞米松10 mg注入導管，再將碘化油混合液注入，然后使用510～710 μm明膠海綿顆粒栓塞，操作時注意避開胃短動脈及胰背動脈，栓塞范圍及栓塞程度依據脾動脈血流速度及外周脾動脈分支閉塞情況確定。術后若再次出現脾功能亢進，則需要再次行PSE增加栓塞劑。術后注意并發癥發生情況并給予及時處理。實驗組在對照組治療基礎上增加活血化瘀中藥治療。方藥組成：丹參、赤芍、葛根各20 g，冬蟲夏草、黃芪各15 g，全瓜蔞、莪術、郁金、三棱、桃仁、紅花各20 g，絞股藍、松花粉、生大黃各9 g，重樓、五味子各12 g，1劑/d，水煎取汁，分早晚2次溫服。連續服用1個月后評價效果。

1.3觀察指標 ①比較2組治療前及治療后7 d肝功能指標變化情況，主要包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、谷草轉氨酸(AST)及血清總膽紅素(TBil)。②治療后1,3個月復查2組患者外周血細胞水平，包括血小板計數(Plt)、白細胞計數(WBC)及紅細胞計數(RBC)，并與術前比較，3個月后進行Child-Pugh分級。③術后定期復查，記錄并比較2組患者脾臟大小。④記錄術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.12組治療前后肝功能指標比較 治療后7 d，2組肝功能指標ALT、AST及TBil水平均明顯升高(P均<0.05)，但實驗組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后肝功能指標變化

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后外周血細胞水平比較 與治療前比較，治療后1～3個月2組外周血Plt、WBC及RBC水平均呈逐漸升高趨勢(P均<0.05)，且治療后同一時間點實驗組Plt、WBC及RBC水平均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后外周血細胞水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療后3個月Child-Pugh分級情況比較術前對照組Child-Pugh A、B、C級分別為9,15,6例，實驗組分別為8,17,5例；術后對照組A、B、C級分別為11，17，2例，實驗組分別為16，14，0例。實驗組術后Child-Pugh A級比例明顯升高而C級比例明顯降低(P<0.05)，且Child-Pugh分級明顯優于對照組(P<0.05)。

2.42組治療前后脾臟大小比較 對照組治療后3個月脾臟厚度及治療后1～3個月脾臟長度均明顯減小(P均<0.05)，實驗組治療后1～3個月脾臟厚度及長度均明顯減小(P均<0.05)，且治療后3個月實驗組脾臟厚度及長度均明顯小于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后脾臟大小比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組并發癥情況比較 對照組術后發生胸腔積液1例，大量腹水1例，發熱5例，惡心、嘔吐2例，不同程度脾區疼痛4例；實驗組術后發生大量腹水1例，發熱4例，惡心、嘔吐3例，不同程度脾區疼痛5例。上述癥狀經對癥治療后均好轉，無靜脈曲張破裂出血及死亡病例。2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

西醫認為對于無法切除或術后復發的PHC患者TACE是其首選治療方法，通過導管將化療藥物選擇性注入肝臟腫瘤新生血管及供氧血管內，阻斷腫瘤病灶的血液供應，使腫瘤細胞缺氧，加速腫瘤細胞凋亡[6-7]。然而多數PHC患者會并發脾腫大及脾功能亢進，脾功能亢進導致門靜脈高壓、出血等并發癥，引起血小板、白細胞等外周血細胞水平降低，影響化療藥物作用，最終導致治療失敗。故及時控制脾功能亢進對采用TACE治療PHC至關重要，因為控制脾功能亢進可以縮小脾臟體積，降低脾臟對粒細胞、紅細胞和巨噬細胞的吞噬作用，此外還可以降低肝臟門靜脈壓力，緩解門脈高壓，降低消化道岀血發生率，為TACE治療打下基礎[8]。PSE主要通過阻斷脾動脈，減少脾內血流量，由于供血不足誘發部分脾實質壞死，達到控制脾功能亢進的目的[9]。該手術既控制了脾功能亢進，又保留脾臟的免疫功能，然而，不同栓塞程度對治療效果及遠期預后有不同影響。有研究顯示，適當增加栓塞程度可以降低門靜脈壓力，通過解決脾功能亢進的原始因素抑制脾功能亢進，栓塞程度在40%～70%療效較好，>70%會增加并發癥發生率[10]，因此本研究控制在45%～60%，使血流速度呈明顯減慢狀態即可。

中醫理論認為，肝癌屬中醫“積聚”“脅痛”“癥瘕”范疇，由機體正氣虧虛，邪毒入體致病，患者肝氣郁結，肝失疏泄，脈絡不暢，致血瘀肝經，最終導致“癥積”和“鼓脹”，瘀血不行，可阻礙氣機，致新血不生，加速氣血虛損，如此“虛”“瘀”形成惡性循環，加重病情，遷延難愈[11-12]。因此，中醫認為肝功能失代償期多為肝郁血瘀或肝郁脾虛證，應以活血化瘀、疏肝理氣為治[13-14]。本研究所用方劑中丹參、赤芍活血化瘀為君藥；莪術、郁金、三棱、桃仁、紅花均能活血化瘀、破血行氣、軟堅散結、通絡止痛，葛根可醒肝健脾，鼓舞胃氣，輔助丹參、赤芍增強活血化瘀之功效；冬蟲夏草、黃芪大補元氣、益精、生血，大補機體元氣、益精氣又可防止破瘀過甚傷陰、傷血，共為臣藥；全瓜蔞理氣化痰、解肌退熱，絞股藍清熱解毒，松花粉益氣潤燥為佐藥；生大黃清熱解毒，通腑泄熱，推陳出新，五味子味酸，調和諸藥為使藥。全方共用，共奏活血化瘀、大補元氣、疏通經絡、清熱解毒之功效。現代藥理研究證實，活血化瘀中藥不僅具有抗腫瘤作用，還具有顯著改善血液循環，增強機體免疫力功能[15-17]。本研究結果顯示，治療后7 d，2組患者ALT、AST及TBil水平均明顯升高，但實驗組明顯低于對照組；實驗組術后Child-Pugh分級明顯優于對照組；治療后1～3個月2組患者外周血Plt、WBC及RBC水平均呈逐漸升高趨勢，且實驗組明顯高于對照組。此外，治療后3個月實驗組脾臟厚度及長度均明顯小于對照組；2組均有發熱、惡心、嘔吐、胸腔積液、腹水、不同程度脾區疼痛等并發癥，經對癥治療后均好轉，無靜脈曲張破裂出血及死亡病例，2組并發癥發生率比較無明顯差異。以上結果均提示TACE、PSE聯合活血化瘀方劑可明顯升高血小板、白細胞等外周血細胞水平，改善患者肝功能，有效控制脾功能亢進，效果優于TACE聯合PSE治療，且安全性好，無嚴重并發癥發生。

綜上，TACE、PSE聯合活血化瘀中藥可明顯升高PHC并脾功能亢進患者外周血細胞水平，改善患者肝功能，有效控制脾功能亢進，且安全有效，值得臨床推廣。