國產培門冬酶治療兒童急性淋巴細胞白血病的臨床療效及其對凝血功能的影響

張 健，李芝帆，郭 婧，李 慧，潘凱麗

0 引言

兒童急性淋巴細胞白血病(ALL)是兒科常見的異質性疾病，約占兒童白血病的80%，好發于3～4歲的兒童[1]。臨床上依據患兒的危險度分層為指導，采用聯合化療的治療方式控制患兒病情，其治療效果取得了明顯改善[2]。目前，左旋門冬酰胺酶作為兒童ALL的重要化療藥物之一，對小兒ALL的緩解率和無病生存率均取得一定進展[3]。但左旋門冬酰胺酶作為異種蛋白制劑，用于人體會產生強烈的免疫反應，在使用過程中易出現凝血功能障礙、肝功能損害、過敏等不良反應，可能會因此而中斷化療，嚴重影響患兒預后[4]。研究表明，培門冬酶作為一種聚乙二醇化學偶聯修飾后的新門冬酰胺酶制劑，其半衰期長達5.5 d，可顯著降低過敏反應的發生率[5]。本研究采用江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產的國產培門冬酶對ALL患兒進行治療，取得了良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年4月至2015年7月于我院接受治療的ALL患兒。納入標準：①所選患兒均符合2014年《小兒急性白血病診療建議》[6]中有關ALL的診斷標準，并經臨床體征及癥狀及輔助檢查證實診斷；②患兒及家屬了解研究內容和目的，明確治療風險，愿意簽署知情同意書，且經我院醫院倫理委員會審核通過。排除標準：①不符合上述納入標準者；②合并心臟疾病、血液疾病、肝臟疾病、肺臟疾病和腎臟疾病等原發疾病、原發免疫缺陷疾病；③不能配合本次研究完成評估結果者；④慢性粒細胞白血病急變者。

1.2 分組方法 將所選的患兒根據治療方式的不同分為治療組與對照組。治療組41例，其中男24例，女17例，最小年齡3歲，最大年齡16歲，平均年齡(7.42±1.83)歲；根據疾病危險程度分級可分為：低危27例，高危14例。對照組41例，其中男25例，女16例，最小年齡4歲，最大年齡17歲，平均年齡(7.14±1.93)歲；根據疾病危險程度分級可分為：低危28例，高危13例。兩組患兒在性別、年齡及疾病危險程度分級等基本情況方面，分組均衡，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較(例)

1.3 治療方法 治療組患兒采用VDPAP方案(長春新堿+柔紅霉素+國產培門冬酶+潑尼松)進行治療，對照組患兒采用VDLP方案(長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松)進行治療。VDPAP具體方案：首先口服潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：國藥準字H33021207，規格：5 mg)40 mg/m2(最大劑量為60 mg/m2)，1次/d，共服用7 d進行預處理；之后體表面積>0.6 m2者行2 500 U/m2國產培門冬酶(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：國藥準字H20090015，規格：5 ml∶3 750 IU)肌肉注射，體表面積≤0.6 m2者行82.5 U/m2國產培門冬酶肌肉注射，每間隔14 d進行1次，持續注射2次；長春新堿(深圳萬樂藥業有限公司，批號：國藥準字H44021772，規格：1 ml)1.5 mg/m2靜脈注射，每周1次，維持注射4次；柔紅霉素(海正輝瑞制藥有限公司，批號：國藥準字H33020925，規格：20 mg)25 mg/m2靜脈滴注，每周1次，依據病情程度，低危者共注射2次，高危者共注射4次。對照組患兒行5 000 U/m2左旋門冬酰胺酶(中國協和發酵麒麟制藥有限公司，批號：國藥準字J20100137，規格：5 000 kU/瓶)，每2天進行1次，低危者共注射6次，高危者共注射8次，其余藥物治療方法均與治療組患兒相同。兩組患兒分別于化療第15天及第33天復查骨髓象，治療3個月后觀察療效。

1.4 觀察指標 臨床療效評估標準：參照《小兒急性淋巴細胞白血病診療建議(第二次修訂草案)》[7]對患兒治療效果進行評定，主要包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD)四個等級，客觀有效率為(CR+PR)%。凝血功能指標：所選患兒均在我院檢驗科抽取靜脈血5 ml，置于抗凝管中，在4 ℃條件中靜置60 min后，以3 000 r/min的速度離心10 min，取上清液分裝于Eppendorf管中并標記，置-80 ℃冰箱冷凍保存，待測。分別于治療前和治療7 d后采用ABBOTT公司生產的ARCHITECTc-8000全自動生化分析儀對凝血酶原時間(PT)、血小板計數(PLT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原(FIB)進行測定。不良反應觀察：每次單項治療后，清晨9∶00前空腹抽靜脈血行血常規、肝腎功能以及尿常規檢查，觀察記錄兩組患兒治療后不良反應發生情況。觀察記錄兩組患兒治療期間的用藥次數及平均住院時間。

2 結果

2.1 兩組患兒治療后臨床療效比較 治療后，治療組患兒臨床療效客觀有效率為95.12%，對照組為90.24%，治療組略高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.583，P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療后的臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組患兒治療前后凝血功能比較 治療前，兩組患兒的TT、FIB、PT、APTT凝血功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，治療組患兒的APTT水平升高，FIB水平降低，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組患兒的PT水平與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)，對照組患兒的APTT、FIB、PT水平與治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，治療組患兒的FIB、APTT水平與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，PT水平與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后凝血功能指標比較

2.3 兩組患兒治療期間平均住院時間及用藥次數比較 治療期間，治療組患兒的平均住院時間與用藥次數比較差異有統計學意義(t=11.529,14.517,P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒治療期間平均住院時間及用藥次數比較

2.4 兩組患兒治療后不良反應發生情況比較 治療后，治療組有1例患兒出現關節疼痛，7例出現肝功能受損，1例出現過敏反應，6例出現胃腸道反應，1例出現尿淀粉酶升高；對照組患兒有2例出現關節疼痛，8例出現肝功能受損，6例出現過敏反應，1例出現急性胰腺炎，5例出現胃腸道反應。治療組患兒的過敏反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)，但其余不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患兒的不良反應經對癥治療后即得到平穩控制，患兒耐受性較好，治療后均未出現相關性死亡。見表5。

3 討論

兒童ALL是一種起源于B系或T系淋巴祖細胞的腫瘤性疾病，是原始細胞在骨髓異常增殖和聚集的結果[8]。研究表明，兒童ALL約占兒童白血病的80%，隨著年齡的增長，其發病率會隨之降低[9]。目前臨床上治療兒童ALL的方法有很多，但應用最廣泛且療效較顯著的是由左旋門冬酰胺酶聯合構成的化療方案，其可刺激患者耗竭體內L-天冬酰胺，特異地阻斷外源L-天冬酰胺供給其蛋白質的合成，從而消滅患兒體內的白血病細胞，清除殘余的白血病細胞，阻止其形成耐藥性，幫助患兒恢復骨髓造血功能，實現抗腫瘤目的[10-11]。但由于其外源性細菌蛋白質的特性，部分患者初次使用即可發生過敏反應，隨著同一制劑使用次數的增多，可產生特異性抗體，導致強烈的免疫反應，故過敏反應的發生率高達25%～30%，在一定程度上限制了其在臨床的應用及療效[12-13]。

表5 兩組患兒治療后不良反應發生情況比較(例，%)

培門冬酶作為一種對左旋門冬酰胺酶的化學修飾和升級的人工合成復合物，于1994年獲得美國FDA批準用于左旋門冬酰胺酶過敏的ALL患者，于2006年再次被FDA批準用于一線治療新診ALL患者[14-15]。國產培門冬酶分子量較大，既能保持左旋門冬酰胺酶的酶活性，又具有良好的抗蛋白酶水解能力，可降低99%的免疫原性。同時可減少抗體形成，將半衰期延長至5.5 d，約為普通左旋門冬酰胺酶的5倍，因此能更快地清除患者體內的白血病細胞，而且能降低藥物使用頻率，顯著降低過敏反應的發生情況[16-17]。由于其抗腫瘤機制與左旋門冬酰胺酶相同，故培門冬酶除過敏反應較少之外，也存在相應的不良反應。本研究中，治療組患兒治療后的客觀有效率高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義。說明國產培門冬酶保持著門冬酰胺酶的抗腫瘤作用，其治療兒童ALL的療效與左旋門冬酰胺酶相似，但有關總生存率及無疾病進展生存率尚需要進一步的臨床研究。本研究發現，治療組患兒的平均住院時間較對照組縮短，且用藥次數均較少。說明國產培門冬酶可顯著減少患兒用藥次數，從而避免反復注射的痛苦，提高治療質量，減少住院時間。研究表明，培門冬酶的優勢在于過敏反應少，使用左旋門冬酰胺酶發生超敏反應的病例，采用培門冬酶替代過敏反應的發生率僅為10%，而換用其他門冬酰胺酶制劑，超敏反應的發生率高達32%[18]。本研究中，治療組患兒的過敏反應發生率明顯低于對照組，但其余不良反應發生率比較差異無統計學意義，與上述報道結果相似。

人體的肝臟合成大部分的凝血因子，而培門冬酶在發揮抗腫瘤作用同時，可使肝臟細胞合成蛋白的原料缺乏及功能下降，導致纖維蛋白原、纖維蛋白溶酶及蛋白C、S等合成減少，最終引起凝血功能障礙，主要表現為APTT延長、PT延長、低FIB血癥等[19-20]。本研究中，治療組患兒在應用培門冬酶后主要表現為APTT及FIB水平的異常，在用藥后第5天病情即出現加重，至用藥后第11天到達峰值，經繼續監測后，至用藥后第15天開始逐漸恢復正常，直至用藥后第25天完全恢復至參考值范圍，提示國產培門冬酶兒童ALL可導致不同程度的凝血功能障礙，其出現時間較早，持續時間較長，因此在臨床治療過程中要動態監測ALL患兒的凝血功能。本研究中凝血功能異常患兒均未發生出血及血栓等表現，對于凝血功能指標異常嚴重者給予輸注血漿或冷沉淀后均得到明顯緩解。

綜上所述，國產培門冬酶治療兒童ALL的臨床療效與左旋門冬酰胺酶無明顯差異，普遍可引起凝血功能障礙，因此，臨床治療過程中要動態監測ALL患兒的凝血功能。同時國產培門冬酶治療兒童ALL具有過敏反應少、注射次數少、住院時間短等優點，可用于其他門冬酰胺酶制劑過敏的病例或復發難治病例。