長效酰胺類局麻藥同劑量下濃度差異對行骨折內固定物取出患者心率變異性參數水平及并發癥的影響

姜文燕，于魯海*，姜雯娟

0 引言

近年來，隨著可視化超聲技術普及，該技術促進了肌間溝臂叢神經阻滯在骨科手術中的大量應用，以往報道主要集中于麻醉藥物選擇及劑量，但神經阻滯對患者植物神經特別是心率變異性影響的研究仍較少[1-2]。已有研究顯示，心血管自主活動功能穩定性喪失是肌間溝臂叢神經阻滯后常見的并發癥類型，其總體發生率可達15%～30%，嚴重影響麻醉安全性[3]。羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥，目前已被廣泛用于臂叢神經阻滯麻醉，但國內尚無其濃度差異對患者麻醉效果及心率變異性(Heart rate variability，HRV)影響方面的報道。本研究以我院2014年7月至2016年7月收治的行骨折內固定物取出的150例患者作為研究對象，分別采用0.375%、0.5%、0.75%羅哌卡因同劑量注射行神經阻滯麻醉，探討長效酰胺類局麻藥同劑量下濃度差異對行骨折內固定物取出患者HRV參數水平及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2014年7月至2016年7月收治的行下肢骨折內固定物取出的150例患者，以隨機數字表法分為A組、B組及C組，每組50例；三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較(例)

1.1.1 納入標準 ①美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；②擇期手術；③年齡18～65歲；④體重指數(Body mass index，BMI)≤35 kg/m2；⑤研究方案經醫院倫理委員會批準；⑥患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①神經功能紊亂；②心電圖異常；③心血管系統疾病；④糖尿??；⑤甲狀腺功能亢進；⑥惡性腫瘤；⑦嚴重臟器功能障礙；⑧臨床資料不全。

1.2 治療方法 入選患者術前均禁食8 h以上，進入手術室后首先給予咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037，規格：1 ml∶5 mg)0.05 mg/kg靜脈滴注，連接動態心電圖監測30 min；A組、B組及C組患者分別采用0.375%、0.5%、0.75%羅哌卡因(辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20061065，規格：89.4 mg)同劑量注射，即注射體積分別為40、30、20 ml，并在超聲聯合神經刺激儀引導下完成神經阻滯麻醉。常規擺放去枕仰臥、頭偏健側位，超聲探頭頻率設定為6 MHz～10 MHz，垂直于患側頸部鎖骨上方2 cm處探查獲得清晰臂叢神經分支圖像，以2 Hz頻率進行神經刺激，待三角肌或肱二頭肌出現明顯收縮后降低電流量，待降至0.5 mA并可見收縮再行麻醉藥物推注。

1.3 觀察指標 ①HRV參數包括低功頻率(Low frequency，LF)、高功頻率(High frequency，HF)、LF/HF、連續24 h內正常RR間期標準差(Standard deviation of NN intervals/24 h，SDNN)以及相鄰正常RR間期標準差(Root mean square values of the standard deviation between adjacent normal number of intervals，RMSSD)以及相鄰RR間期差值超過50 ms的百分比(Percentage of differences exceeding 50 ms between adjacent normal number of intervals，PNN50%)，分別于麻醉前和麻醉后30 min記錄；②記錄患者鎮痛維持時間、運動恢復時間及LF值恢復至注藥前水平時間，計算平均值；其中阻滯效果評價采用改良Bromage法[4]；③記錄患者霍納綜合征例數，計算百分比；其中以心率<50次/min作為竇性心動過緩判定標準[4]。

2 結果

2.1 三組患者麻醉前后HRV參數水平比較 C組患者LF、HF、SDNN及PNN50%水平均顯著低于麻醉前、A組及B組(P<0.05)；三組患者麻醉前后LF/HF和RMSSD水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者麻醉前后HRV參數水平比較

注：與麻醉前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

2.2 三組患者鎮痛維持時間、運動恢復時間及LF值恢復至注藥前水平時間比較 三組患者鎮痛維持時間、運動恢復時間及LF值恢復至注藥前水平時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者鎮痛維持時間、運動恢復時間及LF值恢復至注藥前水平時間比較(min)

2.3 三組患者并發癥發生率比較 A組、B組、C組患者并發癥(霍納綜合征)發生率分別為24%(12/50)、20%(10/50)、18%(9/50)，三組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

研究顯示，肌間溝臂叢神經阻滯可能誘發心血管不穩定性活動癥狀，以竇性心動過緩、低血壓最為常見，嚴重者甚至發生心搏驟停，給手術治療帶來極大風險[5]。國外學者報道，臂叢阻滯對于HRV的影響主要是由于同側星狀神經節獲得阻滯導致[6]；但此方面研究存在較大爭議，右側星狀神經節抑制心交感神經功能，或左側阻滯增加迷走神經活動可能造成此問題均有報道[7-8]。

本研究結果表明，麻醉后，C組患者LF、HF、SDNN及PNN50%水平均降低，且低于A組及B組；三組患者麻醉前后LF/HF和RMSSD水平比較差異無統計學意義，證實隨羅哌卡因濃度增加患者心率變異性顯著增加。筆者認為，HRV參數波動的原因可能與一定濃度局麻藥物擴散至星狀神經節、迷走神經等區域有關。星狀神經節內側和外側分別為頸長肌、前斜角肌，而肌間溝臂叢神經位于前中斜角肌間，而星狀神經節解剖結構變異性臨床多有報道，其中頸中節以外出現幾率可達30%。迷走神經毗鄰副神經，位于頸動脈鞘內，而行肌間溝麻醉是麻醉藥物經前斜角肌神經鞘內擴散，因此，可能影響星狀神經節，隨時間延長還可能到達迷走神經，進而對心臟電生理功能產生不利影響[9-10]。針對HRV時域和頻域指標單獨應用易受外界因素影響的問題，本次采用24 h動態心電圖將兩方面指標聯合，有效提高檢測的準確性和實時性。HRV主要受竇房結自主神經作用影響，其中迷走神經分布較交感神經更多，故迷走神經在調控心臟節律方面處于主導地位；在迷走神經抑制狀態下，HRV水平明顯降低；SDNN、RMSSD及PNN50%水平降低則進一步提示迷走神經功能減退[11-12]。本研究結果顯示，長效酰胺類局麻藥用于神經阻滯麻醉可對HRV產生不利影響，同時隨濃度增加影響程度增大。

本研究結果表明，三組患者鎮痛維持時間、運動恢復時間及LF值恢復至注藥前水平時間比較差異無統計學意義，說明隨長效酰胺類局麻藥濃度增加，行骨折內固定物取出患者鎮痛效果并未獲得改善；關于各組間LF值恢復至注藥前水平差異無統計學意義，可能與入選樣本量過少有關，有待進一步更大規模的臨床研究證實。此外，三組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示長效酰胺類局麻藥同劑量下濃度增加未引起相關并發癥發生風險上升。但國外學者報道認為，行肌間溝臂叢神經阻滯時霍納綜合征發生率較高，且與局麻藥物濃度存在相關性[13-14]，筆者認為，手術類型、麻醉藥物及年齡因素可能是造成這一差異的重要原因。

綜上所述，長效酰胺類局麻藥同劑量下濃度增加可導致行骨折內固定物取出患者HRV參數波動，且未改善總體鎮痛效果和并發癥發生風險。