手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術中逆向卷席式淋巴結清掃的效果分析

張 欣，袁增江，張振翼，霍浩然，玄志標

(邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲，056000)

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，常發(fā)于50歲以上的中老年人群，且男性發(fā)病率高于女性，以惡心、嘔吐、消化道出血、吞咽困難為主要臨床癥狀，對嚴重影響患者生活質量[1]。手術是治療胃癌的重要方式，與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡根治術因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后康復快等特征，已廣泛應用于臨床[2]。手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術淋巴結清掃方式分為卷心菜式與逆向卷席式，兩種方式均能有效清掃淋巴結，但臨床療效尚未明確。本研究對我院胃腸外科收治的104例行腹腔鏡胃癌D2根治術的患者分別采用逆向卷席式與卷心菜式清掃淋巴結，現(xiàn)對比分析兩種方式的手術效果及預后，以期為臨床提供最佳術式選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2012年5月我院胃腸外科收治的104例行腹腔鏡胃癌D2根治術的患者，其中A組術中采用逆向卷席式淋巴結清掃方式(n＝58)，B組術中采用卷心菜式淋巴結清掃(n＝46)，兩組患者年齡、性別、TNM分期、BMI等指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 性別(n)年齡(歲)腫瘤直徑(cm)BMI(kg/m2)TNM分期(n)手術方式(n)男 女 Ⅰ期 Ⅱ期 ⅢA期 ⅢB期 全胃切除 遠端胃切除 近端胃切除A 組 37 21 64.1±9.7 4.5±1.6 23.9±1.4 10 22 16 10 30 22 6 B 組 31 15 63.0±11.4 4.8±1.9 24.0±1.6 8 19 13 6 25 18 3 t/χ2值 0.147 0.531 0.874 0.34 1.226 1.068 P值 0.702 0.596 0.384 0.735 0.314 0.277

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 (1)均經術前病理活檢、術后病理學檢查證實[3]；(2)在我院接受腹腔鏡手術；(3)≤79歲；(4)手術記錄、術后隨訪資料完整；(5)術前簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 (1)合并其他部位腫瘤、轉移性胃癌；(2)有腹部手術史；(3)資料不完整，無法進行統(tǒng)計分析。

1.3 手術方法 均行手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術，上腹正中劍突下6～7 cm處做切口入腹，置入藍碟手助器，術者立于患者右側，左手借助手助器探入腹腔，探查腫瘤位置、大小、浸潤范圍，行淋巴結清掃。切除腫瘤后直視下對部分區(qū)域淋巴結進行清掃。1 000 mL 42℃蒸餾水熱浴術野20 min，吸凈腹腔內熱水，重建消化道，留置引流管，關閉腹腔。對于淋巴結清掃部分，A組采用逆向卷席式淋巴結清掃方式，于上腹部探查小切口進入腹腔，建立氣腹，依次清掃No.4sb、No.10、No.11d 或 No.2、No.11p、No.9、No.1、No.3、No.8a、No.5、No.12a淋巴結，離斷胃、食管，移除網(wǎng)膜組織，清掃No.6淋巴結。B組采用卷心菜式淋巴結清掃術，通過上腹部切口，游離大網(wǎng)膜與橫結腸系膜前葉，清掃No.6、No.5、No.12a后，建立氣腹，清掃 No.4sb、No.10、No.11d、No.2、No.11p、No.9、No.1、No.3 淋巴結，匯合于手術清掃區(qū)域內。

1.4 觀察指標及療效評價 比較兩組手術時間、出血量(收集手術過程中的紗布，采用稱重法進行估測)、切口長度、清掃淋巴結數(shù)量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及術后3年復發(fā)率、生存率、生存時間。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SAS 10.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較 兩組手術時間、切口長度、清掃淋巴結數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；A組手術出血量、術后住院時間少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；見表2。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 A組術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.62%，與B組(17.39%)相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；見表3。

2.3 兩組預后情況 A、B兩組術后3年腫瘤復發(fā)轉移率分別為36.21%與47.83%，生存率分別為74.14%與65.22%，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；見表3。A組術后中位生存時間為34.0個月，與B組(33.0個月)相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。生存函數(shù)圖見圖1。

表2 兩組手術相關指標的比較(x±s)

表3 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率及預后情況的比較[n(%)]

3 討 論

胃癌是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率占我國惡性腫瘤的第4位，其發(fā)病機制與環(huán)境、飲食、幽門螺桿菌感染、遺傳相關[4]。早期胃癌患者無顯著的臨床病癥，以胃息肉、慢性胃炎為主要癌前病變癥狀，出現(xiàn)腹水、黑便、鎖骨淋巴結腫大等時，多已處于癌癥中晚期，癌細胞已進入漿膜層、漿膜下層、肌層等區(qū)域，通過血液循環(huán)，癌細胞擴散至肝、肺、骨骼等部位，治療難度增大[5-6]。手術是治療胃癌的重要措施，與傳統(tǒng)開腹手術相比，手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術因具有微創(chuàng)、疼痛輕、淋巴結清掃徹底、術后康復快等特點，已被廣泛應用于胃癌的手術治療[7]。

圖1 兩組患者生存函數(shù)圖

手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術中淋巴結清掃方式分為卷心菜式與逆向卷席式[8]，本研究中兩組術后腹腔感染、胃癱綜合征、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；A、B兩組術后3年腫瘤復發(fā)轉移率、生存率、中位生存時間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，表明兩種淋巴結清掃方式均能有效切除癌變組織，清掃淋巴結，緩解臨床癥狀。臨床研究指出[9-10]，全胃切除術與近端胃切除術需完整清掃胃裸區(qū)左側淋巴結群與右側淋巴結群，但遠端胃切除術僅清掃胃裸區(qū)右側淋巴結群，因此，淋巴結清掃效果哪種方式更佳，尚未明確。

卷心菜式淋巴結清掃術作為傳統(tǒng)淋巴結清掃模式，是制約手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術發(fā)展的技術瓶頸，常面臨肥胖、大網(wǎng)膜肥厚、胃竇部腫瘤等問題，難以在直視下完成手術，需中轉開腹，增加了手術風險[11-12]。逆向卷席式淋巴結清掃方式在直視下進行淋巴結清掃的同時優(yōu)化了手術流程[13]。此術式在完成手輔助腹腔鏡下淋巴結清掃后，徹底移除已切除的胃與網(wǎng)膜組織，避免了直視下擠壓胃中下部腫瘤，擴大了腹部小切口下的手術視野，充分暴露腹腔干與肝總動脈，對No.8a、No.9組淋巴結進行徹底清掃，解決“死角”的淋巴結清掃問題，顯露幽門上下區(qū)[14-15]。本研究中，A、B兩組手術時間、切口長度、淋巴結清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義，但A組手術出血量、術后住院時間優(yōu)于B組(P＜0.05)，卷心菜式淋巴結清掃術中出血量大，增加了術后切口愈合難度，延長了術后恢復時間。逆向卷席式淋巴結清掃避免了腹腔鏡與開腹手術的多次旋轉，利于手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術操作流程的標準化，更符合無瘤原則，同時還可減少術中出血量，縮短住院時間，促進術后恢復。

綜上所述，手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術中逆向卷席式淋巴結清掃效果可靠，同時具有出血量少、住院時間短、術后康復快的優(yōu)點，值得臨床應用。