顱內后循環動脈瘤血管內治療策略及療效分析

萬 程， 趙 衛， 胡繼紅， 姜永能， 潘文秋

顱內后循環動脈瘤位于椎-基底動脈主干及其分支，主要包括椎-基底動脈瘤及大腦后動脈（PCA）、小腦上動脈（SCA）、小腦前下動脈（AICA）、小腦后下動脈（PICA）動脈瘤，約占所有顱內動脈瘤3.8%～15%［1］。由于該部位位置深，顯露困難，鄰近腦干、小腦等重要結構，外科手術入路選擇相對困難。隨著近年神經介入技術及材料迅速發展，后循環動脈瘤血管內治療已成為首選方法［2］。本研究采用血管內介入方法治療26例后循環動脈瘤患者，現將治療結果及臨床經驗報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年7月至2017年6月采用血管內介入方法治療的26例后循環動脈瘤患者臨床資料。其中男10例，女16例，中位年齡55（38～74）歲；就診原因：蛛網膜下腔出血（SAH）23 例，左眼瞼下垂1例，左側肢體無力1例，右面部麻木1例；5例為顱內多發動脈瘤，1例為伴發硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）的血流相關動脈瘤；瘤體位于椎-基底動脈12例，基底動脈頂端4例，PCA 2例，SCA 4例，PICA 4例；Hunt-Hess分級0級1例，Ⅰ級6例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級 4 例（表 1～3）。

1.2 治療方法

術前所有患者口服或鼻飼阿司匹林腸溶片300 mg及氯吡格雷300 mg。手術均在全身麻醉下進行，術中全身肝素化（首劑肝素60 U/kg，后1 000 U/h），Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6 F動脈鞘，導引導管送入一側椎動脈C2～3水平，根據動脈瘤部位、類型、形態、載瘤動脈供血區側支循環情況等造影結果，選擇相應血管內治療方案，如支架輔助（多支架重疊輔助、Y形支架輔助、單支架輔助及單純支架成形等）、微導管輔助、動脈瘤及載瘤動脈閉塞（彈簧圈/Onyx-18膠）、單純彈簧圈選擇性栓塞等；所有動脈瘤和載瘤動脈同時閉塞前，均反復評估側支循環代償情況，術后即刻復查造影評估動脈瘤栓塞程度。

術后支架應用患者常規口服腸溶阿司匹林（100 mg/d）至少 6 個月，氯吡格雷（75 mg/d）3 個月，皮下注射低分子肝素鈉（12 500 U/12 h）3 d，7 d內靜脈泵入尼莫地平，術后不中和肝素，并予高血壓、高血容量及血液稀釋治療（3H治療）。術后3～6個月復查DSA/CTA，觀察動脈瘤有無復發及載瘤動脈供血區腦組織改變。觀察記錄患者出院及隨訪時改良 Rankin量表（mRS）評分。

表1 基底動脈頂端動脈瘤患者臨床資料

表2 椎-基底動脈主干動脈瘤患者臨床資料

表3 椎-基底動脈分支動脈瘤患者臨床資料

2 結果

2.1 治療策略

根據術中動脈瘤部位、類型、形態、載瘤動脈供血區側支循環情況選擇治療策略，采用Y型支架技術輔助栓塞2例，微導管輔助栓塞2例，多支架重疊輔助栓塞5例，Onyx-18膠閉塞動脈瘤及載瘤動脈1例，單純彈簧圈閉塞動脈瘤及載瘤動脈5例，單支架輔助栓塞6例，單純彈簧圈選擇性栓塞2例，單純支架成形3例（表1～3）。

2.2 動脈瘤閉塞情況

術后即刻造影及Cognard動脈瘤栓塞程度分級評估顯示，26例后循環動脈瘤患者中動脈瘤完全閉塞（100%）23例（85.7%），次全閉塞（＞95%）2例（9.5%），不全閉塞（＜95%）1例（4.8%）；次全閉塞與不全閉塞者均為椎動脈主干夾層動脈瘤患者。

2.3 并發癥

術中無動脈瘤再次破裂出血，1例基底動脈頂端動脈瘤Y形支架輔助彈簧圈栓塞術后即刻造影提示左側大腦后動脈閉塞，考慮為支架移位并急性血栓形成（圖1），經反復動脈內溶栓后均未再通，患者持續昏迷，于術后20 d死亡；術后1例出現間歇性嗆咳癥狀，MRI提示腦干左側小片狀梗死，對癥支持治療后好轉（圖2），1例出現吞咽功能障礙，康復治療后好轉。其他患者無新發神經功能缺損。

2.4 隨訪

術后3～12個月DSA/CTA及電話隨訪顯示，除椎-基底動脈主干動脈瘤患者1例術后死亡，1例保持次全閉塞外，24例均保持動脈瘤完全閉塞（其中1例術后3個月復查DSA提示原動脈瘤近端瘤腔部分殘留，停用抗血小板集聚藥物5個月后復查DSA見動脈瘤完全閉塞）；所有椎-基底動脈分支動脈瘤均未見復發征象。

3 討論

顱內后循環動脈瘤依據部位可分為基底動脈頂端動脈瘤、椎-基底動脈干動脈瘤、椎-基底動脈分支動脈瘤等，首發癥狀多表現為SAH。椎-基底動脈干動脈瘤以瘤體大、寬頸、不規則、梭狀或夾層動脈瘤等特點常見，而椎-基底動脈分支動脈瘤以囊性、假性動脈瘤及載瘤動脈細小等特點常見。

基底動脈頂端動脈瘤約占顱內動脈瘤2%，約占椎-基底動脈系統動脈瘤50%。其位于后顱窩深部腳間池內，周圍包繞有重要功能的神經及血管，一旦破裂，病死率和致殘率均高于前循環動脈瘤［3］。根據動脈瘤大小、瘤頸及分叉部血管情況，目前基底動脈頂端動脈瘤血管內治療策略主要包括三維彈簧圈“成籃”技術或球囊、雙微導管、支架（Y形支架、X形支架、T形支架及冰激凌技術）等輔助技術，使寬頸動脈瘤變為相對窄頸動脈瘤，復雜動脈瘤治療簡單化。但基底動脈頂端血流動力學、解剖相對復雜，要求手術者具備豐富的操作經驗及熟練、靈活應用栓塞材料能力，從而提高動脈瘤致密栓塞率，降低并發癥及動脈瘤復發率［4］。本研究對4例基底動脈頂端動脈瘤患者中2例采用Y形支架輔助技術，1例采用雙微導管輔助技術，1例采用單支架輔助技術；其中1例Y形支架輔助栓塞后即刻造影提示左側大腦后動脈未顯影，考慮支架移位伴急性血栓形成，經反復充分溶栓后左側大腦后動脈仍未再通，患者持續昏迷，復查CT見左側基底節區及枕葉大片狀腦梗死，診斷為基底動脈尖綜合征，20 d后因呼吸循環衰竭死亡（圖1）。

圖1 患者4血管內介入治療前后影像

圖2 患者24血管內介入治療前后影像

椎動脈顱內段血管內膜較薄，彈性纖維少，是顱內較易發生動脈硬化的部位之一，形成動脈硬化擴張性動脈瘤，即梭形動脈瘤，易發生夾層而破裂出血。血管內治療是首選方法，尤其是對病變累及PICA 者［5］。本組12例椎動脈主干動脈瘤（10例夾層動脈瘤，2例囊狀動脈瘤）均為單側病灶，其中6例（夾層動脈瘤）累及PICA，5例位于PICA以上，1例位于PICA以下；采用多支架重疊輔助技術3例，單支架輔助技術4例，支架重疊成形術3例，單支架成形術2例；術后動脈瘤完全閉塞9例，次全閉塞2例，不全閉塞1例，PICA均得以保留；隨訪3～12個月無再次出血，1例夾層動脈瘤部分復發，停用抗血小板集聚藥物5個月后瘤腔完全閉塞。

多支架重疊輔助技術仍是目前介入治療椎-基底動脈夾層動脈瘤優先推薦方法［6］，但對植入支架最佳數目仍未統一，本組患者單支架及多支架成形均取得良好效果。多支架重疊技術治療椎-基底動脈梭形動脈瘤可能機制為：①支架重疊可增加金屬覆蓋率、提高血流導向作用、減少瘤腔內血流并促進腔內血栓形成［7］；②可穩定地保護載瘤血管，防止彈簧圈突入載瘤血管，利于動脈瘤致密栓塞；③可增加血管內皮細胞附著、爬行生長所依附支架密度，促進血管壁內皮化，提高血管腔重建效率，甚至達到動脈瘤解剖愈合［8］；④重疊支架相對于血流導向支架有著更高的孔率，可減少對穿支動脈血流的影響，保護穿支動脈。近年血流導向裝置越來越多地應用于臨床［9］，多支架重疊植入后是否會影響穿支血管血流，仍需進一步研究。

對于雙側椎動脈病變，在不損傷腦干穿支、重要椎動脈分支前提下行載瘤動脈閉塞術是簡單有效的方法［10］。栓塞位置應根據動脈瘤位置而定，一般認為在PICA遠端和瘤體間放置球囊閉塞椎動脈，能更好地保證PICA順向供血，不足之處在于栓塞可能損傷腦干穿支動脈。PICA近端栓塞時應評價對側椎動脈向患側PICA內逆行供血情況，術后輔以必要的抗凝治療，瘤體內血栓形成過快會閉塞PICA、穿支動脈，從而引起缺血性并發癥，導致嚴重后果［11］。

PCA動脈瘤臨床較少見，占顱內動脈瘤0.7%～2.3%，以梭形和夾層動脈瘤多見［12］。PCA分為交通前段（P1 段）、環池段（P2 段）、四疊體段（P3 段）及距裂段（P4段）。P2段又分為近端（P2A段）及遠端（P2P段），目前P2A段和P2P段無明確分界。術中栓塞瘤體或閉塞載瘤動脈，需徹底了解PCA各段解剖結構及其功能區域。由于中央穿支和脈絡膜內外側動脈多在P1和P2A段發出，一般情況下應盡量避免在P1和P2A段阻塞載瘤血管，以免造成神經功能缺失［13］。P2P段、P3段動脈瘤病變長期存在，其穿支動脈供血區域常有豐富的側支循環，因此P2P段以后行載瘤動脈閉塞理論上是安全有效的。本組2例P2段動脈瘤均接受瘤體及載瘤動脈閉塞，術后隨訪患者恢復良好。為了防止動脈瘤復發，在確認側支循環良好的情況下，不僅要栓塞動脈瘤瘤體，而且要致密栓塞動脈瘤兩端載瘤動脈。

椎-基底動脈分支動脈瘤主要包括SCA、AICA、PICA動脈瘤，三者間在小腦表面互相有著豐富的側支循環，血管內栓塞治療后效果良好。SCA動脈瘤多發生于基底動脈主干與SCA夾角處，位于SCA和PCA間狹窄間隙內，因此栓塞過程中應盡量避免閉塞SCA主干，否則可能引起嚴重腦干癥狀［14］。本組4例SCA動脈瘤中2例位于SCA起始部，分別應用支架輔助、微導管輔助技術，SCA均完整保存，2例位于SCA遠端，其中1例伴發DAVF，應用Onyx-18膠同時栓塞DAVF及閉塞載瘤動脈，1例由彈簧圈閉塞動脈瘤及載瘤動脈；術后均閉塞滿意，患恢復良好。AICA動脈瘤非常少見。PICA動脈瘤以梭形及假性動脈瘤多見，常伴發后組顱神經功能障礙［15］。根據是否存在腦干穿支動脈，將PICA延髓前段、外側段歸為近側端，此端多有腦干穿支動脈；扁桃體延髓段為過渡段，可能有穿支動脈；后髓帆扁桃體段及皮質段為遠側段，該段無穿支血管。本組4例PICA動脈瘤中1例位于延髓外側段，應用支架輔助技術完全閉塞動脈瘤；1例位于扁桃體延髓段，應用單純彈簧圈閉塞載瘤動脈，術后患者出現嗆咳，MRI提示腦干一側梗死可能，經對癥支持治療后好轉；2例位于顱襻遠端，術中即刻造影顯示側支循環良好，行彈簧圈閉塞動脈瘤及載瘤動脈兩端后恢復良好。

總之，顱內后循環動脈瘤血管內治療具有創傷小、并發癥率低等特點，術中需以動脈瘤位置、形態、大小及側支循環情況選擇相應治療方案。目前多支架輔助及血流導向裝置技術已成為重要治療方法并取得了良好效果，但選用何種支架，如何確定支架植入最佳數目，避免多支架重疊對主干穿支血管血流的影響，術前如何準確評估病灶周圍側支循環情況等，仍需進一步研究。