煙囪腔內(nèi)修復術治療主動脈弓部病變研究進展

趙玉璽， 馮家烜， 周 建， 馮 睿， 景在平

主動脈弓部病變通常累及分支血管，傳統(tǒng)開胸手術或腔內(nèi)隔絕術治療均極具挑戰(zhàn)。腔內(nèi)移植物植入過程可能阻礙弓上分支血管血流，但煙囪腔內(nèi)修復術可確保不慎被腔內(nèi)移植物覆蓋的分支動脈血流灌注。煙囪技術指主動脈移植物植入過程中因錨定區(qū)不足需有意覆蓋或不慎封閉重要分支開口時，于被覆蓋分支血管與主動脈之間并排釋放覆膜支架或裸支架，以達到保全或挽救被覆蓋分支血管血供的目的。分支血管內(nèi)支架釋放形態(tài)類似煙囪，故稱作煙囪支架技術［1］。煙囪入口一般朝向主動脈弓近端或升主動脈，也可位于主動脈弓遠端或降主動脈，故又稱作倒煙囪、潛望鏡或三明治技術。主動脈弓煙囪技術最早見于2002年Criado等［2］報道采用裸支架修復1支無意中覆蓋的左鎖骨下動脈。Ohrlander等［3］2008年將這種平行于主支架的分支動脈支架技術稱作煙囪技術。Feng等［4］2011年首次報道主動脈弓多煙囪修復術。煙囪支架技術不需個體化定制，現(xiàn)有腔內(nèi)支架移植物多樣化組合即能達到既治療病變又保留弓上分支動脈目標，已成為腔內(nèi)治療圍主動脈弓部疾病最常用方法之一。現(xiàn)就煙囪支架技術發(fā)展現(xiàn)狀及臨床應用中面臨問題作一綜述。

1 煙囪腔內(nèi)修復術發(fā)展現(xiàn)狀

煙囪支架技術在一些臨床中心最早應用于急癥患者，且取得了較好療效。研究者們主要關注點仍為術后Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率、支架通暢率及腦卒中發(fā)生率等。近年隨著技術及器材發(fā)展，除了緊急手術，煙囪支架技術也更多地用于主動脈弓復雜病變擇期手術治療（表1）。

表1 胸主動脈煙囪腔內(nèi)修復術近年研究結果

2 面臨問題

根據(jù)患者主動脈解剖定制開窗支架或分支支架，可達到完全腔內(nèi)修復、有效保證分支動脈血供目的，但定制時間至少需要4～6周，且操作復雜性可能會增加血栓發(fā)生概率，因此不適用于急癥患者。復合手術包括不同類型弓上分支血管搭配策略，近端錨定區(qū)靠近主動脈瓣時手術復雜性和創(chuàng)傷性也相應增加。有研究報道煙囪支架技術有著滿意的成功率（89%～98%）［18］。該技術不需要個體化定制支架移植物，采用現(xiàn)有腔內(nèi)支架多樣化組合，即能達到既良好隔絕主動脈病變區(qū)域又保留弓上分支動脈目標。然而也存在一些臨床問題，如內(nèi)漏、支架閉塞、腦血管意外、逆撕性A型夾層等。

2.1 內(nèi)漏

煙囪技術面臨的主要問題是主動脈支架和煙囪支架之間的縫隙形成ⅠA型內(nèi)漏，其發(fā)生率為11%～18%［19-20］。劉家祎等［21］回顧分析胸主動脈覆膜支架結合左鎖骨下動脈煙囪技術治療15例支架近端錨定區(qū)不足的胸主動脈病變患者，結果煙囪支架均成功植入左鎖骨下動脈，未發(fā)現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏。內(nèi)漏發(fā)生的影響因素主要有：①弓部病變限制了錨定區(qū)長度，即使覆蓋部分弓上分支，其延長的錨定區(qū)長度仍有限；②煙囪支架和主動脈支架之間的縫隙增加了內(nèi)漏風險；③高齡患者主動脈鈣化彈性差，影響支架與主動脈壁貼合，也會造成內(nèi)漏發(fā)生。Lindblad等［22］研究報道316例患者364處主動脈弓上煙囪支架治療，術后ⅠA型內(nèi)漏發(fā)生率為0%～44%，內(nèi)漏原因與煙囪支架尺寸及枚數(shù)有關，三煙囪技術相比雙煙囪技術具有更高內(nèi)漏風險。馮睿等［23］報道認為與單煙囪技術相比，雙煙囪技術能同時保留左頸總動脈或無名干血流灌注，并為支架-人工血管復合體（SG）提供更長的近端錨定區(qū)，使SG內(nèi)構型更加貼合主動脈弓形態(tài)，從而保證血管腔內(nèi)隔絕術療效，消除內(nèi)漏。Bin等［12］認為無名干動脈因口徑較大通常需用≥12 mm口徑煙囪支架，會導致較高內(nèi)漏發(fā)生率。一項meta分析也發(fā)現(xiàn)，無名干動脈術后內(nèi)漏發(fā)生率高于左鎖骨下動脈和左頸總動脈術后（37.5%對 0%、16.1%）［18］。

術前詳細的影像學評估及測量、合理選擇支架、充分拓展近端錨定區(qū)、支架精確定位等，均利于預防內(nèi)漏發(fā)生。對內(nèi)漏量少者可不予處理。Zhu等［7］報道術后隨訪期患者內(nèi)漏可自行消失。對近端主體支架因未充分包裹煙囪支架形成較大縫隙者，可用對吻球囊同時擴張主動脈、分支動脈，以減小縫隙。主體支架放大率也可確定縫隙大小，甚至壓閉煙囪支架。目前對放大率大小仍有爭議，尚需大樣本量作遠期隨訪研究。此外，可通過瘤腔內(nèi)預置導鞘，或假腔導管栓塞支架內(nèi)間隙使內(nèi)漏減少或消失。栓塞劑可選用彈簧圈、乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx）膠等。若內(nèi)漏持續(xù)存在且瘤體繼續(xù)增大，可予再次胸主動脈腔內(nèi)修復術（TEVAR）或傳統(tǒng)開放手術處理。

煙囪支架長度和與主動脈支架重疊長度對于減少縫隙產(chǎn)生，也起著重要作用。有研究觀察到，隨著錨定面積增加，支架間縫隙所致內(nèi)漏較容易自行消失；縫隙內(nèi)血流形成渦流，且血液流速緩慢，均有助于血栓化，使縫隙逐漸堵塞；縫隙越長，血流凝固概率越高［19］。 Lachat［24］研究認為，主動脈支架與煙囪支架間重疊區(qū)以2～3 cm較為合適。Gehringhoff等［1］認為煙囪支架與主體支架重疊區(qū)至少2 cm以上，既能滿足目標分支動脈需要，也能避免縫隙內(nèi)血流灌注。 Mangialardi等［19］在研究中采用 4～8 cm 重疊區(qū)，這一不同重疊區(qū)能適于主動脈弓部各型病變，同樣適于潛望鏡技術。目前對支架重疊長度尚無定論，本中心認為至少應重疊3 cm以上。除了上述臨床應用技術外，一些可減少縫隙面積的新技術已在體外模型實驗中得到肯定。

Niepoth等［25］在一項近腎動脈瘤模型體外實驗中驗證了EndoAnchors系統(tǒng)能減少煙囪技術中內(nèi)漏發(fā)生。這是一種新型小的螺旋金屬移植物，其尖端可發(fā)生＞90°彎曲，使其能較好地錨定于主動脈內(nèi)壁，底端則固定在相對的主動脈主體支架上，使主動脈內(nèi)壁與主體支架間結合更為緊密，進而減少主體支架與煙囪支架、煙囪支架與主動脈內(nèi)壁間形成的間隙，降低Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生。Niepoth等［26］在另一項體外實驗中驗證了內(nèi)囊包裹假體（sac-sealing endoprosthesis）可降低內(nèi)漏發(fā)生。該技術主體支架由聚氨基甲酸乙酯材料作為內(nèi)囊包裹，主體支架和煙囪支架均植入后，球囊擴張狀態(tài)下通過導管向內(nèi)囊內(nèi)注入配制的生物聚合物（主要成分為聚乙二醇丙烯酸，黏度與水相似，具生物穩(wěn)定性）填充瘤體與主體支架、主體支架與煙囪支架之間間隙，可降低Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率。

2.2 支架閉塞

煙囪支架與主動脈移植物互相擠壓，易導致支架疲勞，從而發(fā)生斷裂、塌陷等。主動脈移植物受到的影響相對較小。中遠期問題主要集中在煙囪支架狹窄閉塞上。目前關于煙囪支架遠期通暢率尚無足夠的大樣本研究報道。周靜文等［27］回顧分析35例Stanford B型胸主動脈夾層患者，主動脈夾層第1破口距左鎖骨下動脈開口＜15 mm，術中均接受煙囪支架植入治療，術后隨訪3～24個月35例左鎖骨下動脈煙囪支架通暢率為100%。有學者報道植入1、2、3枚煙囪支架術后閉塞率分別為4.5%、10%、33%［28］。Wang 等［17］研究發(fā)現(xiàn)無名干動脈與左頸總動脈及左鎖骨下動脈相比，應用煙囪技術時往往需較大口徑支架，更易發(fā)生支架閉塞（3/22，13.6%）；Fluency支架口徑＞11 mm時，閉塞發(fā)生率升高。少數(shù)煙囪支架即使發(fā)生閉塞，也極少引起明顯腦缺血癥狀，這與其多為慢性閉塞和側(cè)支血管代償有關。一項VORTEC臨床試驗研究納入100例接受煙囪支架（Viabahn支架因靈活性且有肝素涂層成為首選）植入患者，其中16例在4年隨訪期內(nèi)通暢率為93%；術后僅發(fā)現(xiàn)5.8%分支血管內(nèi)煙囪支架閉塞，主要原因為煙囪支架過短和粥樣硬化靶血管口徑＜5 mm，不同煙囪支架遠期療效仍需進一步隨訪［29］。

2.3 腦血管意外

主動脈弓部手術過程中有發(fā)生腦血管意外可能，主要與操作過程及技術有關。煙囪支架技術術后腦血管意外發(fā)生率為2.6%，復合手術后為7.6%，開放修復術后為6.2%［30］。相比于煙囪技術，其它技術術后腦卒中發(fā)生率相對較高。Preventza等［31］近期報道45例接受復合手術患者永久性腦卒中發(fā)生率為8.9%。另一多中心研究報道TEVAR術后（未采用煙囪技術）30 d 腦卒中發(fā)生率為 11%［32］。Mangialardi等［9］研究報道28例接受煙囪技術患者術后發(fā)生腦卒中3例，分析原因主要與主動脈弓部分支血管開口處操作及復合手術有關。

2.4 逆撕性A型夾層

主動脈弓部病變煙囪腔內(nèi)修復術另一重要并發(fā)癥是醫(yī)源性逆撕性A型夾層，尤其是在B型主動脈夾層患者。移植物刺激主動脈管壁、管壁脆性、自然疾病進展以及結合球囊擴張、支架植入等操作，均可能引起逆撕性A型夾層。煙囪技術也可導致逆撕性A型夾層。Bosiers等［14］報道1例接受煙囪技術治療的急性主動脈B型夾層患者術后發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏，3.5個月后發(fā)生逆撕性A型夾層，遂轉(zhuǎn)入外科行全主動脈弓置換術聯(lián)合象鼻支架植入術。正如Higashigawa 等［33］報道所述，目前 meta 分析中對逆撕性A型夾層發(fā)生率尚無準確統(tǒng)計。煙囪技術引起逆撕性A型夾層可能更多地與支架和主動脈壁間相互作用有關。

3 結語

多數(shù)文獻報道已肯定煙囪腔內(nèi)修復術治療主動脈弓病變的價值，但仍應認真細致地策劃處理手術計劃、術中操作、術后隨訪等各環(huán)節(jié)，同時綜合考慮病變性質(zhì)、形態(tài)及患者年齡、經(jīng)濟情況等，從而選擇最適合修復方式。對部分主動脈弓病變，還可通過復合去分支、開窗等其它術式減少煙囪支架數(shù)目，獲取更好的隔絕效果及分支通暢性。仍然需要較大樣本、更長后續(xù)研究，評估煙囪腔內(nèi)修復術耐用性和有效性。煙囪腔內(nèi)修復術所用器材有待進一步改進，發(fā)展出一套更適合手術的主動脈移植物和煙囪支架，不斷提高主動脈弓部病變治療水平。