下腔靜脈漂浮血栓介入治療臨床效果

張 強， 李曉光， 游國超， 劉 巖， 李 彬， 高 毅

下腔靜脈漂浮血栓脫落風險大，理想的治療方法是將其取出或固定于血管壁上，文獻報道多予頸靜脈入路濾器保護下置管溶栓治療［1-5］。但部分患者存在溶栓禁忌，而頸靜脈入路在深靜脈血栓形成（DVT）“一站式”治療操作中不如股靜脈入路便捷，后者更便于取栓、支架植入、球囊擴張等。為此，本研究對下肢DVT繼發下腔靜脈漂浮血栓患者采用健側股靜脈入路濾器保護下大腔導管抽吸取栓結合球囊擴張及支架植入等方法行“一站式”治療，對血栓負荷重、抗凝療效差的腫瘤或深靜脈置管所致下腔靜脈漂浮血栓患者則采用下腔靜脈支架植入術，將血栓固定于血管壁上，以降低血栓脫落風險。現報道如下。?

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2010年2月至2017年5月診斷為下腔靜脈漂浮血栓患者36例，其中34例繼發于下肢DVT，1例（67歲男性，感染性心內膜炎）與下腔靜脈置管相關，1例（63歲女性）與腹膜后纖維肉瘤相關。DVT相關患者中男20例，女14例；年齡22～89歲，平均51歲；急性期30例（出現肢體腫脹至確診 1～10 d，平均 5 d），亞急性期 4例；左側 29例，右側5例；病因為外傷或手術史19例，制動史6例，產褥期9例；臨床表現主要為患肢腫脹、疼痛，皮溫高，6例伴胸悶癥狀，CT肺血管造影（CTPA）診斷為肺栓塞。所有血栓均經DSA造影證實。

1.2 治療方法

下肢DVT繼發下腔靜脈漂浮血栓患者 “一站式”治療——平臥位，經健側股靜脈穿刺后造影，明確下腔靜脈內存在血栓及累及范圍，測量血栓長度；路圖下引入普通0.035英寸泥鰍導絲（日本Terumo公司）及4 F單彎導管（美國Cordis公司），透視下緩慢通過腔靜脈與血栓間殘腔，撤出導管；置入0.035英寸交換導絲，引入XJLX3260型Aegisy下腔靜脈濾器（先建科技深圳公司），于血栓上方完全打開但不解脫；于上述健側股靜脈穿刺點稍靠頭側再次穿刺股靜脈，或穿刺患側股靜脈，引入8 F導引導管（美國Cordis公司），下腔靜脈血栓處負壓抽吸；造影明確濾器內有無脫落的血栓，若有再于濾器內負壓抽吸，證實下腔靜脈及濾器內無明顯充盈缺損后收回濾器并清除可能殘存的血栓，再次置入濾器，打開但仍不解脫，待血栓去除、患側髂靜脈開通、濾器內無充盈缺損后再予解脫釋放；隨后對患側髂靜脈存在血栓但無狹窄患者，經患側股靜脈入路于患側髂靜脈入下腔靜脈匯合處置入12～40 mm球囊，封堵患側髂靜脈開口，降低取栓過程中大塊血栓脫入濾器內風險；經健側股靜脈入路置入8 F翻山鞘，采用8 F導管將患側髂、股及腘靜脈內血栓取出；復查造影濾器內若無明顯充盈缺損，則解脫濾器，加壓包扎血管，若有充盈缺損，按照上述方法收回濾器并再次置入、解脫釋放；對髂靜脈重度狹窄/閉塞患者，直接穿刺健側股靜脈，置入8 F翻山鞘（美國Cook公司）、8 F導引導管，采用上述方法將患側遠端血管內血栓取出；穿刺患側股靜脈，將患側髂靜脈及股總靜脈內殘余血栓取出；采用直徑10～12 mm球囊（美國Bard公司）擴張病變，植入直徑12 mm/14 mm支架（美國ev3公司/Bard公司），球囊于支架內后擴張。支架植入后復查濾器內無充盈缺損，解脫濾器，拔除鞘管，加壓包扎，若有充盈缺損，以上述方法收回濾器并再次置入、解脫釋放。

下腔靜脈支架植入術——1例腹膜后纖維肉瘤患者彩色超聲見腎靜脈開口下下腔靜脈內巨大漂浮血栓，結合病史考慮瘤栓繼發血栓，經頸靜脈穿刺入路置入臨時濾器（德國B.Braun公司），經股靜脈植入Sinus-XL支架（28～80 mm，德國OptiMed公司）1枚，術后收回臨時濾器；另1例感染性心內膜炎患者股靜脈入路深靜脈管置入后彩色超聲見肝靜脈開口下下腔靜脈內巨大漂浮血栓，撤出深靜脈管并經右頸靜脈置入臨時濾器（德國B.Braun公司）抗凝治療1周，但血栓無明顯減少，后經右股靜脈入路濾器保護下于血栓處植入支架（28～80 mm，沈陽永通醫療器械公司）1枚，將血栓固定于下腔靜脈內，術后收回臨時濾器。

1.3 術后處理與隨訪

術后雙下肢穿戴彈力襪，常規抗凝、補液。3～4周后，“一站式”治療患者濾器經健側股靜脈用鵝頸抓捕器（美國ev3公司）及10/12 F長鞘（先建科技深圳公司）收回，造影明確下腔靜脈壁有無損傷。對術前肺栓塞患者，術后1個月復查CTPA，明確肺動脈血栓消退情況。口服華法林或利伐沙班抗凝治療3～6個月，根據國際標準化比值（INR）調整口華法劑量，使INR值達2～3。彈力襪輔助治療1～2年。術后1、3、6、12個月復查彩色超聲，12個月后電話隨訪。

2 結果

患者下腔靜脈血栓造影均表現為血管內充盈缺損，部分隨血流飄動；血栓長度為1.6～12.1 cm，平均6.7 cm。34例“一站式”治療患者中27例濾器內可見捕獲血栓；取栓后髂靜脈無狹窄病變6例（右側4例，左側2例），重度狹窄28例（右側3例，左側25例），接受球囊及支架植入（12 mm×60 mm 12例，12 mm×80 mm 6例，14 mm×60 mm 10例）治療；30例收回濾器，4例因高齡濾器永久植入；濾器取出后造影顯示下腔靜脈通暢，6例下腔靜脈壁欠光滑，但無對比劑滲出；術后造影顯示下腔靜脈內無殘余血栓，髂靜脈、股靜脈及腘靜脈血栓去除，部分患者脛靜脈存在少量血栓。6例肺栓塞患者術后1個月復查CTPA，血栓消失4例，明顯減少2例；1例術中腦室出血，遂行腦室引流，10 d后康復出院；1例術后3 d右股動脈出現假性動脈瘤（2.5 cm×4.2 cm），彩色超聲導引下壓迫24 h后消失。典型病例治療過程見圖1。2例下腔靜脈支架植入患者濾器成功經頸靜脈收回，術中血栓無脫落，成功固定于血管壁，術后血管通暢（圖2）。

隨訪6～35個月，中位隨訪29個月。隨訪期間下腔靜脈支架通暢，1例腫瘤患者術后7個月因多發轉移、惡病質去世；2例髂靜脈支架閉塞，但無下肢腫脹，予支架內球囊擴張開通閉塞血管。

圖1 下肢DVT繼發下腔靜脈漂浮血栓患者治療過程影像

3 討論

3.1 下腔靜脈漂浮血栓形成原因

下腔靜脈漂浮血栓多附著于腔靜脈側壁，隨血流飄動，其脫落引起肺栓塞風險更大。漂浮血栓形成原因包括下肢深靜脈血栓延伸、外傷、腫瘤、深靜脈置管、炎癥等［6-14］。 本組最常見病因為DVT，由下肢深靜脈血栓向下腔靜脈延伸所致，其中髂靜脈無病變6例，中重度狹窄28例。臨床上發現，髂靜脈完全閉塞所致DVT患者下腔靜脈內多無漂浮血栓形成，髂靜脈通暢或狹窄則為DVT誘發下腔靜脈漂浮血栓形成的高危因素。原因可能在于，下肢DVT可由遠心端逐漸向近心端延伸，髂靜脈未完全閉塞前殘余管腔仍有血流緩慢通過進入下腔靜脈，血栓即可沿血流經髂靜脈逐漸延伸至下腔靜脈內，于患側髂靜脈口處形成少量血栓，成為下腔靜脈漂浮血栓根部，血栓逐漸增多并逐漸向遠心端延伸［5，8，15-16］。隨著患側髂靜脈血栓負荷增加，其可完全閉塞，但對側髂靜脈血流仍繼續流入下腔靜脈，血小板可在上述血栓基礎上繼續析出形成血栓，隨血流逐漸向近心端擴展延伸。由于健側髂靜脈血流快，沖刷已形成的血栓，血栓多沿患側下腔靜脈壁延伸且呈漂浮狀態，血栓與健側下腔靜脈壁間仍有殘腔使血流通過。上述血栓特點也是本中心嘗試應用健側股靜脈入路行下腔靜脈濾器置入的病理解剖基礎［17］。

3.2 治療策略

圖2 支架植入治療下腔靜脈孤立漂浮血栓

本組36例患者中1例腫瘤患者下腔靜脈下段受侵犯，繼發漂浮血栓，1例感染性心內膜炎患者，下腔靜脈置管后繼發肝靜脈開口水平以下漂浮血栓，且高齡，病情重，抗凝治療效果差。為此，予以頸靜脈入路臨時濾器保護下經股靜脈植入支架，將血栓固定于血管壁，以降低肺栓塞風險［5-7，15，18］。

對DVT伴下腔靜脈血栓患者，文獻報道多采用經頸靜脈置入濾器置管溶栓［1-7，19］，但有些患者存在溶栓禁忌。單純抗凝并不能使血栓快速消除，血栓抽吸可快速清除血栓［17，20-21］，故本研究治療下腔靜脈血栓的策略以取栓為主。取栓過程中血栓脫落于濾器內概率較大，導管很難將其攔截的血栓完全清除，術中需將濾器取出，清除其內血栓后再次置入，若采用頸靜脈入路，需經心房操作且路徑較長，后續還需股靜脈入路抽吸下腔靜脈內血栓，術者須反復往返于腹股溝部及頭頸部操作，頗為不便。本研究采用健側股靜脈入路，路圖下置入下腔靜脈濾器，安全可行。原因可能在于：①路圖導引下可清楚顯示血栓與下腔靜脈壁關系，采用曲度小的單彎導管配合普通泥鰍導絲，使導管緊貼健側壁，減少多血栓刺激，可成功通過下腔靜脈殘腔；②下腔靜脈漂浮血栓特點為血栓由髂靜脈延伸而入，根部位于髂靜脈，相對固定，體部有一定活動性，導絲、導管緩慢通過下腔靜脈殘腔，其進入方向與下腔靜脈血流方向及血栓縱軸方向一致，與血栓整體接觸，局部作用力小，僅對血栓產生緩慢的推移作用，且有路圖監視，導絲一旦到位即可緩慢沿導絲置入濾器長鞘，并于血栓上方打開濾器。本組34例通過此方法順利將濾器置入血栓之上，造影所示血栓形態與術前對比無明顯變化，患者無胸悶等癥狀，無肺栓塞發生。

本研究術中股靜脈入路濾器打開但不解脫，旨在便于取出濾器，清除其內殘余血栓，然后再次置入，待下腔靜脈血栓清除完全后行DVT取栓治療。術者因而僅在患者腹股溝區操作即可完成后續“一體化”治療，比頸靜脈入路置入濾器方法便捷［17］。下腔靜脈血栓取出、濾器重新置入后，可行髂股靜脈血栓介入治療。下腔靜脈及下肢DVT取栓后，對髂靜脈重度狹窄患者可行球囊擴張及支架植入術，以改善下肢靜脈回流，治療DVT病因。本組28例接受患側髂靜脈支架植入術，隨訪期間僅2例發生支架閉塞，予支架內球囊擴張治療。支架植入治療髂靜脈狹窄/閉塞的遠期療效已獲認可［5-6，16］。

3.3 本研究不足之處

盡管本研究治療下腔靜脈漂浮血栓安全有效，但仍有以下不足。首先，本組患者均以8 F導管取栓，若采用10 F或12 F導管，操作時間可能縮短；取栓患者均應用Aegisy國產濾器，輸送桿與濾器間有螺絲相連，為“一站式”介入治療方法提供了保證，但并非所有濾器均適用。其次，未行置管溶栓術。置管接觸性溶栓可降低血栓負荷，減少取栓量，但有些患者術后存在溶栓禁忌，不得已直接采用介入取栓，以降低溶栓帶來的出血風險。最后，本組樣本量較小，需要進一步觀察總結。

總之，本研究探討了下腔靜脈漂浮血栓的介入治療。對DVT繼發下腔靜脈漂浮血栓患者，可經健側股靜脈入路置入濾器，以便后續操作，然后采用大腔導管快速清除下腔靜脈內漂浮血栓；對腫瘤或置管相關孤立的下腔靜脈漂浮血栓患者，若能避開腎靜脈或肝靜脈，且患者病情重或抗凝療效差，可采用頸靜脈入路臨時濾器保護下下腔靜脈支架植入術，以固定血栓，降低肺栓塞風險。