微切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合雙焦點散光人工晶體植入術(shù)有效性臨床觀察

鄒浩東，曹 斌，劉小虎，李 娟（樂山市中醫(yī)醫(yī)院眼科，四川614000）

白內(nèi)障為全球致盲第一的眼病，我國患病率達46.8%[1-2]。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障最有效的方法。傳統(tǒng)單焦點人工晶體可為患者提供良好的視覺功能，改善遠視力[3]。然而，植入單焦點人工晶體患者最終需要佩戴眼鏡來補償近視力的缺失[4]，且單焦點人工晶體不能矯正患者散光對視覺質(zhì)量的影響。功能性近視力的喪失會給患者生活質(zhì)量帶來一系列影響[5]，且屈光散光的控制對術(shù)后視覺質(zhì)量也有直接影響，通過微小切口白內(nèi)障手術(shù)植入雙焦點人工晶體在光學性能方面顯示出良好效果[6]。雙焦點人工晶體的入射光線分為2種透鏡能量：一種用于遠視力，另一種用于近視力[7]。FERRER-BLASCO等[8]研究表明，高達22.0%的患者術(shù)前存在1.50 D以上的角膜散光，在角膜存在0.75 D以上的散光時就會影響視覺質(zhì)量，故矯正散光對提高術(shù)后視覺質(zhì)量非常必要。據(jù)報道，雙焦點人工晶體可為患者提供滿意的近視和遠視功能[9]，而多焦點散光人工晶體不僅能提高良好的遠、近視力，且可矯正散光對視覺質(zhì)量的干擾。本研究對本院收治的行白內(nèi)障聯(lián)合雙焦點散光人工晶體植入術(shù)患者的臨床資料進行了觀察分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2014—2016年本院收治的行白內(nèi)障聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者25例（30眼），分為A 組[12例（15眼）]和 B組[13例（15眼）]。患者年齡60～71歲，平均（64.34±5.46）歲。A 組患者中男 7例（9眼），女 5例（6眼）；B組患者中男8例（10眼），女5例（5眼）。

1.1.2 納入標準 （1）術(shù)前晶體硬度按晶狀體混濁分類法Ⅱ分為Ⅱ～Ⅳ級；（2）眼軸長度為 21～25 mm；（3）術(shù)前角膜散光大于1.00 D。

1.1.3 排除標準 （1）有角膜、晶體及內(nèi)眼手術(shù)史；（2）合并翼狀胬肉、角膜白斑、角膜斑翳、晶體脫位、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)病變等疾病；（3）角膜散光大于3.00 D，不規(guī)則角膜散光。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前均進行以下檢查：眼科常規(guī)檢查、血糖、血壓、肝腎功能、血常規(guī)、裂隙燈、眼壓、電腦驗光、眼B超、黃斑相干斷層成像、視盤相干斷層成像、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、淚道沖洗、視野、視覺誘發(fā)電位、視網(wǎng)膜電流圖、角膜曲率、A超、人工晶體生物測量儀（Carl Zeiss Meditec AG）測量晶體度數(shù)等。計算所需植入人工晶體度數(shù)及散光軸位。仔細檢查術(shù)眼眼底，排除明顯眼底病變影響術(shù)后效果者。因切口為1.8 mm，其所產(chǎn)生的手術(shù)源性散光極小，均為-0.15 D，故不予考慮。

1.2.2 手術(shù)方法 2組患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。A組植入雙焦點散光人工晶體（蔡司人工晶體，Zeiss，GER，型號：5），B 組植入單焦點人工晶體。球鏡度數(shù)范圍為（+17.00）～（+24.00）D，柱鏡度數(shù)范圍為（-1.00）～（-0.30）D，A 常數(shù)為 118.9。同一主刀醫(yī)生在顯微鏡下行標準白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體囊袋內(nèi)植入術(shù)。具體步驟：（1）術(shù)前患者取坐位在裂隙燈下定位，雙眼平視前方，以記號筆在角膜緣 0°、90°、180°處做標記。（2）術(shù)前術(shù)眼散瞳，角膜表面麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，貼透明貼膜，開瞼器開瞼，（右眼）于顳側(cè)角膜緣11：00點位處做1.8 mm透明角膜切口，（左眼）于鼻側(cè)角膜緣1：00點位處做1.8 mm透明角膜切口，前房注入粘彈劑，截囊針截囊，連續(xù)環(huán)形撕囊5.5 mm，前囊完全居中，水分離后常規(guī)超聲乳化，注吸皮質(zhì)，囊袋內(nèi)填充粘彈劑，A組植入蔡司雙焦點散光人工晶體，B組植入單焦點人工晶體清除前后房囊袋內(nèi)粘彈劑后順時針旋轉(zhuǎn)至預定軸位，水密切口。（3）術(shù)畢給予妥布霉素地塞米松眼膏、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠涂術(shù)眼，紗布眼罩包術(shù)眼。

1.2.3 術(shù)后處理及觀察 2組患者術(shù)后均給予妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液，每天4次；隨訪觀察8個月，分別記錄2組患者術(shù)后1、6個月未矯正遠視力（UDVA）、矯正遠視力（CDVA）、裸眼近視力（UNVA）、角膜散光、角膜曲率、晶體位置及軸位等，詢問患者術(shù)后是否感覺眩光或暈眩，是否對近距離閱讀和遠視力及日常生活感到滿意；術(shù)后1、6個月分別用CSV-1000E測量CDVA下的對比敏感度（CS）：在暗室中模擬患者單眼在眩光和無眩光2種狀態(tài)下對4種空間頻率（3、6、12、18 cpd）的 CS；6 個月后統(tǒng)計患者脫鏡率。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用重復測量的方差分析（方差齊）、LSD-t檢驗（方差不齊）、獨立樣本t檢驗、配對t檢驗等。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)前，術(shù)后1、6個月視力情況比較 2組患者術(shù)后1個月UDVA均大于或等于0.8，術(shù)后UDVA、UNVA均明顯優(yōu)于術(shù)前；2組患者術(shù)后6個月CDVA均大于或等于1.0，2組患者CDVA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A 組患者術(shù)后 1、6個月 UNVA 明顯優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組患者術(shù)后1、6個月晶體偏斜度比較 2組患者術(shù)后1、6個月人工晶體偏移隨術(shù)后隨訪時間輕度增加，但增加幅度不大，且術(shù)后6個月無一例患者晶體偏斜度超過4°。見表2。

表1 2組患者術(shù)前，術(shù)后1、6個月視力情況比較（±s）

表1 2組患者術(shù)前，術(shù)后1、6個月視力情況比較（±s）

注：與B組同時間點比較，aP＜0.05

組別A組B組術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月CDVA 0.95±0.09 0.93±0.10例數(shù)（n）12 13眼數(shù)（n）15 15 UDVA 0.26±0.09 0.22±0.11 UNVA 0.21±0.04 0.25±0.01 CDVA 0.71±0.14 0.71±0.14 UDVA 0.78±0.14 0.80±0.09 UNVA 0.45±0.21a 0.18±0.02 CDVA 0.91±0.10 0.89±0.22 UDVA 0.89±0.10 0.85±0.12 UNVA 0.55±0.15a 0.20±0.09

表2 2組患者術(shù)后1、6個月晶體偏斜度比較（±s，°）

表2 2組患者術(shù)后1、6個月晶體偏斜度比較（±s，°）

注：-表示無此項

A組B組15 15 12 13 FP 1.45±0.25 1.50±0.11 4.342 0.061- ---1.24±0.73 1.33±0.65 4.688 0.058

表3 2組患者術(shù)前，術(shù)后1、6個月散光情況比較（±s，D）

表3 2組患者術(shù)前，術(shù)后1、6個月散光情況比較（±s，D）

注：-表示無此項

組別A組B組例數(shù)（n）12 13眼數(shù)（n）15 15角膜散光總散光術(shù)后6個月0.49±0.11 1.25±0.11 1.570 0.000術(shù)前1.55±0.23 1.22±0.21 0.630 0.350術(shù)后1個月0.48±0.25 1.18±0.25 1.220 0.010術(shù)后1個月0.51±0.31 1.22±0.18 1.110 0.040術(shù)后6個月0.46±0.05 1.05±0.19 0.580 0.030術(shù)前1.75±0.35 1.45±0.29 0.860 0.870 t P----

2.3 2組患者術(shù)前，術(shù)后1、6個月散光情況比較 2組患者術(shù)前角膜及總散光情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組患者術(shù)后1、6個月角膜及總散光情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 2組患者術(shù)后脫鏡率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者均對手術(shù)結(jié)果滿意，滿意率為100.0%；術(shù)后6個月遠視脫鏡率也為100.0%（30/30）。A組患者閱讀能力、遠視力、所有距離進行日常活動、使用計算機方面均感到滿意，B組患者近視力稍感吃力。2組患者在手術(shù)中均未出現(xiàn)后囊膜破裂、人工晶體不能植入/植入后明顯移位等；且術(shù)后隨訪觀察期間無一例術(shù)眼出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償、晶體脫位、眼壓增高等并發(fā)癥。未發(fā)生人工晶體旋轉(zhuǎn)過大影響術(shù)后視覺質(zhì)量等情況。

2.5 2組患者術(shù)前，術(shù)后1、6個月無眩光和眩光條件下不同空間頻率CS比較 2組患者術(shù)后1、6個月在無眩光和眩光條件下各空間頻率CS均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A 組患者在低中頻區(qū)（3、6、12 cpd）術(shù)后CS有所提高，但2組患者在低中頻區(qū)（3、6、12 cpd）術(shù)后 CS 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組患者在高頻區(qū)（18 cpd）術(shù)后CS明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 4。

3 討 論

白內(nèi)障復明手術(shù)已進展為一種屈光手術(shù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，超乳吸出白內(nèi)障聯(lián)合植入雙焦點人工晶體能提供優(yōu)良舒適的術(shù)后遠、近視力[10]，可滿足患者較高的視覺要求。由于植入單焦點人工晶體術(shù)后視近時需戴眼鏡來補充[11]，故雙焦點人工晶體越來越被患者認可，且植入雙焦點人工晶體的遠、近視力均能達到很高的水平。盡管現(xiàn)在人工晶體計算方面取得了長足進展，但雙焦點人工晶體植入術(shù)后可能存在殘余術(shù)后散光。同時，由于雙焦點人工晶體可將入眼光線分成兩部分，致使術(shù)后患者對殘余散光更為敏感。

當下矯正散光的方法有戴鏡、術(shù)中松解角膜、準分子及飛秒激光矯正等，但這些方法大部分可能發(fā)生散光回退，甚至散光增加等不良情況[12]。雙焦點散光人工晶體能將光能分配到不同焦點，遠焦點光下降使散光對患者造成的模糊圖像影響變小，且能術(shù)中矯正散光，故選擇具有矯正散光功能的人工晶體具有一定優(yōu)勢。

據(jù)文獻報道，約10.0%白內(nèi)障患者角膜散光超過2.00 D，1.00～2.00 D者占20.0%，而70.0%低于1.00 D[8]，術(shù)前角膜散光1.00 D以下對患者視覺圖像影響較小[13]，只要術(shù)前角膜散光超過1.00 D均應予以矯正。植入雙焦點散光人工晶體是一種術(shù)后效果預測性佳、可復制性、安全且有效的矯正散光的方法。

表4 2組患者術(shù)前，術(shù)后1、6個月無眩光和眩光條件下不同空間頻率CS比較（±s）

表4 2組患者術(shù)前，術(shù)后1、6個月無眩光和眩光條件下不同空間頻率CS比較（±s）

組別A組[n=12（15眼）]無眩光空間頻率（cpd）術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月F P 3 6 1 2 18眩光空間頻率（cpd）1.31±0.22 1.26±0.17 0.45±0.26 0.33±0.23 1.99±0.31 1.76±0.18 1.44±0.25 0.98±0.32 2.56±0.31 2.29±0.22 2.11±0.28 1.77±0.23 37.267 60.289 65.892 178.272 0.000 0.000 0.000 0.000 3 6 1 2 18 B組[n=13（15眼）]無眩光空間頻率（cpd）0.20±0.02 0.33±0.08 0.31±0.11 0.09±0.13 1.41±0.24 1.35±0.20 1.28±0.25 0.94±0.09 1.98±0.31 1.89±0.19 1.82±0.28 1.47±0.28 48.987 57.380 87.278 128.370 0.000 0.000 0.000 0.000 3 6 1 2 18眩光空間頻率（cpd）1.33±0.25 1.28±020 0.38±0.36 0.29±0.21 1.25±0.25 1.17±0.11 1.04±0.05 0.54±0.22 1.86±0.21 1.79±0.18 1.68±0.18 1.29±0.13 23.267 32.290 40.820 109.220 0.000 0.000 0.000 0.000 3 6 1 2 18 0.25±0.11 0.31±0.18 0.34±0.01 0.39±0.22 0.84±0.21 0.66±0.22 0.68±0.10 0.65±0.02 1.44±0.21 1.38±0.16 1.35±0.08 1.03±0.05 34.987 39.376 53.250 89.220 0.000 0.000 0.000 0.000

本研究選用的蔡司雙焦點散光人工晶體為獨特的雙面環(huán)形圓紋曲面設計，使預裝式雙曲面人工晶體在具有更高的成像質(zhì)量同時，也使柱鏡屈光范圍達到12.00 D，光學部功能不依賴瞳孔大小而發(fā)揮作用，具備更強的擬調(diào)節(jié)力；平滑微相位技術(shù)減少了眩光和散射光線，提高了成像質(zhì)量；光線不對稱分布于遠焦點（65.0%）和近焦點（35.0%），進而改善CS；優(yōu)化的非球面可用于矯正角膜球差，改善視覺質(zhì)量尤其是調(diào)高CS，更接近生理性人工晶體，能更好地改善術(shù)后視力；其具有獨有的雙面散光矯正設計，具有更優(yōu)的視覺體驗，能在不改變角膜形態(tài)且具有一體多用的情況下矯正術(shù)眼散光，避免術(shù)后散光的困擾；術(shù)中不必區(qū)分正反面，植入安放更簡便。微小切口超聲乳化植入雙焦點散光人工晶體具有微創(chuàng)、微痛、時間短等優(yōu)點，且對角膜損傷小，在手術(shù)同時矯正術(shù)前散光，不需再次手術(shù)治療，是一種較安全、不良反應少、效果明確的矯正散光方法。

眼球散光以角膜散光為主，本研究采用的型號為SN1S1418660102的蔡司雙焦點散光人工晶體，矯正角膜散光，成功完成15只術(shù)眼的手術(shù)。從表1可見，2組患者在術(shù)后均有較好的裸眼遠視力，但A組患者中，不但近視力較好且術(shù)后散光也基本矯正，隨著隨訪時間延長呈良性增長趨勢。2組患者術(shù)后1個月UDVA基本接近最佳，隨著術(shù)后恢復及患者適應時間延長其還可進一步提高，推測與視覺環(huán)境的適應能力及術(shù)后角膜水腫等有關(guān)。

FERREIRA等[14]發(fā)現(xiàn)，雙焦點散光人工晶體植入術(shù)后不僅具有良好的遠視力，也具有較好的近視力，但其未明確指出術(shù)后視力遞增的原因且未參考術(shù)前散光大于1.00 D者對視覺的影響。因為術(shù)前檢查及術(shù)中操作等原因，術(shù)后不可避免地殘留不同程度散光，術(shù)后角膜殘留散光仍會影響患者術(shù)后視力，而決定殘留散光最關(guān)鍵的因素是術(shù)前散光大小及手術(shù)切口導致的散光。

本研究采用的手術(shù)切口為1.8 mm大小，術(shù)源性散光大概為-0.15 D，對術(shù)后散光影響極小。本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后1、6個月散光較術(shù)前明顯改善，但B組患者仍殘留散光變化不大，說明雙焦點散光人工晶體能有效矯正術(shù)前散光，但必須考慮術(shù)后恢復時間及患者適應度的影響。推測本研究的術(shù)后效果具有一定可預測性，可滿足具有更高視覺感受患者的需求。

LAW等[15]進行的前瞻性研究表明，術(shù)后就診患者的等效球鏡范圍為（-0.50）～（+0.75）D。MOJZIS 等[16]研究也得到相似的結(jié)果，86.67%患者植入三焦點人工晶體術(shù)后等效球鏡在±0.50 D內(nèi)。本研究在患者滿意度方面，大部分患者在術(shù)后初期觀察到眩光現(xiàn)象，術(shù)后3個月所有患者的眩光現(xiàn)象明顯減少。LAW等[15]研究也證實了隨著時間的推移患者光暈感知減弱。同時，由于雙焦點人工晶體在遠、近距離均提供了功能性視力的能力，可以克服光學質(zhì)量的相對限制，故患者滿意度較高。

本研究結(jié)果顯示，A組患者CS較B組明顯增加，尤其以高頻率最顯著，可能與矯正散光及近視力調(diào)高有關(guān)。視覺的形成與一系列神經(jīng)通道有關(guān)，且每條通道只對特定方向及特定范圍內(nèi)的空間頻率敏感。而普通視力檢查只能反映一個通道的敏感性，但CS是與視覺相關(guān)神經(jīng)通道的整體反應，故本研究測試了患者CS以求提供更多證據(jù)。有研究表明，隨著散光增加，CS降低，且受影響的空間頻率由高頻向中低頻轉(zhuǎn)變[17]，這也印證了本研究矯正散光對CS調(diào)高明顯的結(jié)果。

此外，蔡司雙焦點散光人工晶體矯正散光的效果還與其是否能長期保持穩(wěn)定居于囊袋內(nèi)密切相關(guān)，其穩(wěn)定性受人工晶體移位、囊袋大小及收縮壓力、瞳孔收縮、粘彈劑殘留、眼軸、人工晶體光學面材質(zhì)及襻的設計等多種因素影響[18]。1°的晶體軸位偏離就會喪失3.3%的散光矯正功效，通常在白內(nèi)障術(shù)后1 h即有晶體旋轉(zhuǎn)、漂移，且與晶體柱鏡度數(shù)呈正比，與晶體設計及囊袋大小等因素相關(guān)密切。

當偏離度超過30°則散光晶體的作用就被完全抵消[19]，甚至會加重散光，嚴重影響術(shù)后療效及視覺質(zhì)量。本研究采用的蔡司雙焦點散光人工晶體，具有明顯的軸向標識，準確、便利；四襻設計使其居中穩(wěn)定更佳，并可雙向調(diào)整軸向，可調(diào)節(jié)性較好，4點固定的原理確保了人工晶體術(shù)后優(yōu)良的穩(wěn)定性和居中性，晶體良好穩(wěn)定性保證了術(shù)后晶體旋轉(zhuǎn)小，矯正散光效果穩(wěn)定，為術(shù)后高視覺質(zhì)量的穩(wěn)定提供了一定條件。

本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后1、6個月均表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性，人工晶體旋轉(zhuǎn)度小，同時，無一例患者晶體旋轉(zhuǎn)度數(shù)超過4°。證實了該晶體穩(wěn)定性良好的優(yōu)點，為散光白內(nèi)障患者提供了良好的術(shù)后散光矯正效果。

蔡司雙焦點散光人工晶體能在白內(nèi)障和屈光晶體交換術(shù)后提供有效的遠、近視力，矯正術(shù)前散光對視力的影響，具有高水平的視覺質(zhì)量和患者滿意度及無光學干擾現(xiàn)象。且該晶體在術(shù)后的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、術(shù)后效果的可預測性方面均具有一定優(yōu)勢，使合并散光的白內(nèi)障患者術(shù)后脫鏡率大大提高，本研究結(jié)果與國內(nèi)巨朝娟等[20]研究結(jié)果相近。

據(jù)文獻報道，其他雙焦點散光人工晶體AT LISA環(huán)形曲面的909M也可獲得卓越的遠、近視力和極高的CS[21-22]。故作者認為，人工晶體的選擇應參考患者的職業(yè)和日常活動。要取得良好臨床療效和患者高滿意度，需要注意患者的選擇、術(shù)前生物學測量、術(shù)中操作及術(shù)后管理等細節(jié)。蔡司雙焦點散光人工晶體為術(shù)前合并散光的白內(nèi)障患者提供了一種新的解決方案，可以預見該晶體在今后的白內(nèi)障手術(shù)中也將運用得更加廣泛。