前臂皮瓣在環狀軟骨上喉部分切除術中的應用

顏光堂，沈 杰，朱遠志，陳 運（宜賓市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川644000）

針對中、晚期喉癌，喉環狀軟骨上部分切除術是現階段臨床上常用的術式。該術式切除病灶后，行環狀軟骨-舌骨-會厭固定，喉功能得到很大程度的保留，相對于全喉切除術而言，能夠明顯提高患者生活質量[1-2]。但該術式會引起患者咽喉部前份長度明顯縮短，使頭部后仰及左右轉動受到一定限制，對其生活產生不利影響。因此，本科將前臂皮瓣引入到喉環狀軟骨上部分切除術后咽喉部前份軟組織缺損的修復重建中，通過與環狀軟骨-舌骨-會厭固定術相比較，探討其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2013年4月至2017年4月收治喉癌患者共38例，其中男31例，女7例，年齡42～67歲，平均（56.41±10.37）歲，所有病例均經病理證實為鱗狀細胞癌，且具有行喉環狀軟骨上部分切除術指針（甲狀軟骨受累者排除在外）。將納入患者隨機分為2組，一組在病灶切除術后行環狀軟骨-舌骨-會厭固定[CHEP組，共23例，其中男18例，女5例，年齡43～67歲，平均（57.85±9.26）歲]；另一組在病灶切除后應用前臂皮瓣修復[前臂皮瓣組，共15例，其中男13例，女2例，年齡 42～66 歲，平均（55.64±9.58）歲]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 前臂皮瓣以頭靜脈和橈動脈為血管蒂，設計皮瓣時以二者的中點線作為皮瓣的中央線，皮瓣遠側不超過第一腕橫紋。皮瓣制備時在上臂上止血帶，并根據需要解剖皮瓣的血管蒂長度，術中注意保護橈神經淺支。供區創面用全厚皮片移植修復。皮瓣制備完成后移植到受區行血管吻合，修復咽喉部前份軟組織缺損。

1.2.2 誤咽程度評分標準 大部分誤咽，但無嗆咳為0分；大部分誤咽，但有嗆咳為1分；少部分誤咽，無嗆咳為2分；少量誤咽，有嗆咳為3分；無誤咽為4分。

1.2.3 頸部活動情況評分標準 水平轉動：轉動大于30°為1分；轉動大于60°為2分；轉動大于90°為3分。仰頭：平視為1分；仰頭30°為2分；仰頭60°為3分；仰頭90°為 4 分。

1.3 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，對2組患者術后咽瘺、誤咽程度及氣管套管拔管比例、頸部活動情況、患者生活主觀舒適度等方面進行比較，采用配對設計兩樣本均數比較t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者術后咽瘺發生情況 2組患者術后出現咽瘺各1例，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 2組患者術后誤咽程度 術后1周及術后2個月2組患者誤咽程度進行比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1、2。

表1 2組患者術后1周誤咽程度比較（n）

表2 2組患者術后2個月誤咽程度比較（n）

2.3 2組患者術后氣管套管拔管情況 2組患者術后都未出現咽喉部狹窄及氣管狹窄，均拔出氣管套管。

2.4 2組患者術后頸部活動情況 前臂皮瓣組患者術后3個月水平轉動及仰頭情況均優于CHEP組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 3、4。

表3 2組患者術后3個月頸部水平轉動情況比較（n）

表4 2組患者術后3個月仰頭情況比較（n）

3 討 論

喉環狀軟骨上部分切除術于1959年由法國的MAJER和RIEDER最先提出。該術式既能徹底切除病變，又無須行永久性氣管造瘺術，通過喉功能重建，使患者能夠實現發音、吞咽、呼吸等功能[3-5]，其作為保留喉功能的外科術式已得到認可[6]，臨床上已廣泛應用。但該術式仍存在一些不足。在行環狀軟骨舌骨會厭固定后，咽喉部前份長度較術前明顯縮短，術后在一定時間內患者需采用頭前傾位，后期愈合后患者頭部后仰及左右轉動也會受到一定限制，影響患者生活質量。為提高患者頸部靈活性，改善患者生活質量，本科從2013年將前臂皮瓣運用于喉環狀軟骨上部分切除術中，修復咽喉部前份的軟組織缺損以取代行環狀軟骨舌骨會厭固定，術后咽喉部前份長度無縮短，患者無須采用強迫體位，取得良好效果。

前臂皮瓣由我國楊果凡等[7]于1979年8月創建應用，該皮瓣擁有許多優點：（1）解剖結構恒定、易于制備；（2）血管口徑大、血管管徑與面頸部血管管徑相近，血管蒂長，成活率高；（3）皮瓣薄而柔軟，易于塑形，設計靈活；（4）組織量充足；（5）具有頭靜脈和橈靜脈2個靜脈系統，為靜脈吻合提供了更多選擇等[8-10]，是修復咽喉部軟組織缺損的理想皮瓣[11-13]。

針對行前臂皮瓣修復的病例，本科在手術時保留了部分喉軟骨支架，術后未出現喉狹窄病例。術后1周及術后2個月2組患者咽瘺發生率、誤咽程度及氣管套管拔管率等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。但前臂皮瓣組患者術后3個月水平轉動及仰頭情況均優于 CHEP組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，對于環狀軟骨上部分喉切除患者，如能運用前臂皮瓣修復咽喉部前份軟組織缺損，能夠明顯提高患者生活質量。但是，運用前臂皮瓣修復需要有熟練的顯微外科血管吻合技術，而且供瓣區不夠隱蔽，影響外形等[14-16]，故可將其作為環狀軟骨舌骨會厭固定術的補充，進一步豐富喉癌患者的手術方法。

由于本科應用前臂皮瓣修復咽喉部前份軟組織缺損的病例數較少，所得結論可能存在一定局限性。在以后此研究的應用中希望能夠擴大樣本量，并增加樣本選擇范圍，以期獲得大樣本療效結論。