肺結節樣表現的惡性淋巴瘤1例臨床診治分析

蹇治輝，楊雅楠（康縣中醫院內科，甘肅隴南746500）

淋巴瘤起源于淋巴結或淋巴組織，是最早發現的血液系統惡性腫瘤，也是我國常見的十大惡性腫瘤之一[1]，具有全身侵犯等特點，有侵犯多個結外器官的傾向，晚期發展至第Ⅳ期時16%～75%的患者會發生骨髓侵犯，治療較為棘手[1]。本院呼吸內科收治了1例原發性肺淋巴瘤患者，對本例患者的診治過程和治療方案進行了探討，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，33歲，甘肅省隴南市康縣人。于2017年3月1日在外地打工時無明顯誘因出現胸悶、氣短和咳嗽，咳嗽呈陣發性發作，咳少量白色痰，無咯血及痰中帶血，自覺發熱、乏力伴輕微出汗，以午后為主，無鼻塞、咽痛等，未給予治療。2017年3月16日患者發現雙側頸部多個淋巴結無痛性腫大，右側較明顯，且前述癥狀有所加重，于2017年3月18日就診于河北省高陽縣某醫院，胸部CT檢查：雙肺多發性結節影，以右肺為著，縱隔及雙肺門多發腫大淋巴結，雙肺胸腔少量積液；血常規檢查：白細胞26.08×109L-1，中性粒細胞百分比91.2%，紅細胞4.0×1012L-1，血紅蛋白115 g/L，血小板計數224×109L-1。于2017年3月19日到保定市某腫瘤醫院以“雙肺病變性質待查、頸部淋巴結腫大性質待查”收住院治療。右頸部淋巴結活檢：軟組織及淋巴結組織呈慢性炎癥伴小膿腫及肉芽形成。支氣管鏡下取右肺中間段支氣管開口結節狀新生物咬檢2塊，連同切取的頸部淋巴結、集痰送河北大學某附屬醫院進行病理檢查：（1）右肺支氣管咬檢新生物活檢結果顯示支氣管黏膜呈慢性炎癥，部分細胞擠壓變形；（2）頸部淋巴結活檢結果顯示纖維脂肪組織呈慢性炎癥伴淋巴組織增生；（3）集痰檢查未查到瘤細胞，抗核抗體陰性，結核菌素試驗檢查：陰性。住院期間給予頭孢哌酮舒巴坦2.0 g，靜脈滴注，每天2次；潑尼松10 mg口服，每天3次；奧美拉唑20 mg口服，每天2次。治療12 d后于2017年3月30日復查胸部CT：（1）右中肺部分實變；（2）雙肺多發結節；（3）右側少量胸腔積液；（4）雙側頸部、縱隔、肺門及腹深部多發腫大淋巴結；（5）肝、脾大，肝右葉團塊狀占位，病情未見明顯好轉出院。隨后在石家莊市某醫院檢查排除結核。于2017年4月4日回家遂來本院住院治療。患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無食物、藥物過敏史，無創傷手術史及輸血史，吸煙，飲酒適中?；颊咴?017年1月10日因“腰椎間盤突出”在本院住院治療時胸部正位片檢查：慢性支氣管炎，未發現有胸部結節影。自發病以來患者疲乏無力、身體消瘦、發熱盜汗、進食減退、活動耐量下降。入院時咳嗽、胸悶、氣短，伴發熱、出汗。測體溫36℃，脈搏102次/分，呼吸頻率22次/分，血壓 90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體重 56 kg，右側頸部可摸及4～6個腫大淋巴結，最大2.0 cm×2.5 cm，質地堅硬，不能推動，無明顯壓痛；左側頸部可摸及2～4個腫大淋巴結，最大1.0 cm×1.5 cm，質地堅硬，不能活動。雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及濕性啰音。心前區無隆起，心尖搏動正常，心界不大，未觸及震顫，心率102次/分，律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音，腹壁反射正常。血常規檢查：白細胞13.9×109L-1，淋巴細胞百分比12.3%，中性粒細胞百分比82.2%，紅細胞4.03×1012L-1，血紅蛋白 119 g/L，血小板計數283×109L-1（降低）；生化檢查：谷草轉氨酶11.71 U/L，谷丙轉氨酶30.73 U/L，堿性磷酸酶161 U/L，γ-谷氨酰轉移酶90 U/L，總膽紅素8.24μmol/L，結合膽紅素3.30μmol/L，非結合膽紅素4.94μmol/L，總蛋白70 g/L，清蛋白39g/L，球蛋白31 g/L白球比1.26，血糖4.91 mmol/L，尿素氮2.66 mmol/L，肌酐41.6μmol/L，尿酸206μmol/L，三酰甘油0.51 mmol/L（增高）；總膽固醇2.83 mmol/L；高密度脂蛋白1.08 mmol/L，低密度脂蛋白122 mmol/L，肌酸激酶同工酶20 U/L，α-羥丁酸脫氫酶 109 U/L。C-反應蛋白 25μg/mL，超敏C-反應蛋白 5.0μg/mL，降鈣素原0.10μg/mL（增高）。心電圖檢查未見異常。胸部數字化造影檢查：右肺中下野多發云絮狀、斑片狀影，考慮為肺占位性病變。中醫診斷：咳嗽（肺陰虧耗證）。西醫診斷：（1）結節??；（2）雙肺間質性病變；（3）雙肺占位性病變。給予阿奇霉素0.5 g，靜脈滴注，每天1次；甲強龍（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉）80 mg，靜脈滴注，每天1次；抗感染治療1周后患者咳嗽、胸悶、氣短癥狀減輕，發熱、出汗緩解。建議患者出院并到上級醫院進一步檢查?；颊?017年4月4日、2017年4月12日本院影像學檢查結果見圖1、2。

患者于2017年4月15日到西安交大某醫院經各項化驗、CT檢查1周未能確診，遂于2017年4月23日到蘭州市某醫院、蘭州大學某醫院檢查考慮診斷：“肺結核”。給予口服抗結核藥物治療半個月后患者胸悶、咳嗽、氣短、全身乏力、出汗癥狀加重，進食減退。于2017年5月11日患者再次來本院要求住院治療，入院各項檢查與前次住院相同。見圖3。再次給予阿奇霉素0.5 g，靜脈滴注，每天1次；甲強龍80 mg，靜脈滴注，每天1次，治療3 d，患者一般情況稍好后，再次建議到上級醫院進一步檢查確診。

患者于2017年5月15日到甘肅省人民醫院（三級甲等醫院）呼吸內科住院治療，經頸深部取腫大淋巴結進行病檢診斷為急性淋巴瘤。轉血液科給予放、化療，對癥、支持治療等。

圖1 2017年4月4日本院影像學檢查結果

圖2 2017年4月12日本院治療后影像學檢查結果

圖3 2017年5月11日再次到本院影像學檢查結果

2 討 論

淋巴瘤起源于淋巴結或淋巴組織，其發生大多數與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產生的某種免疫細胞惡變有關，是免疫系統的惡性腫瘤[1]，是最早發現的血液系統惡性腫瘤，也是我國常見的十大惡性腫瘤之一。該病多見于中、青年，男性患者多于女性。

淋巴瘤分為霍奇金病和惡性淋巴瘤兩大類?；羝娼鹆馨土觯℉L）首發癥狀常是無痛性頸部和鎖骨上淋巴結進行性腫大，其次是腋下淋巴結腫大。腫大的淋巴結可以活動，也可相互粘連，融合成塊，觸及有軟骨樣感覺[2]。以發熱、盜汗、瘙癢及全身消瘦等全身癥狀較多見[3]。非霍奇金淋巴瘤（NHL）的臨床表現有以下2個特點：（1）隨年齡增長而發病增多，男性較多，除惰性淋巴瘤外，一般發展迅速。（2）NHL具有遠處擴散和結外侵犯傾向，無痛性頸和鎖骨上淋巴進行性腫大為首發表現者較HL多見。NHL對各器官的壓迫和浸潤較HL多見，常以高熱或各器官、系統癥狀為主要臨床表現，以肺門及縱隔受累最多，半數有肺部浸潤或胸腔積液，常累及上縱隔、隆突下等處縱隔淋巴結，大多為單側或雙側不對稱腫大，淋巴結可呈現融合，結合其他檢查及活組織檢查可進行鑒別診斷，可致咳嗽、氣促、肺不張及上腔靜脈壓迫綜合征等。

以肺部結節為主的淋巴瘤主要需與結節病、肺門淋巴結結核、肺門轉移性腫瘤、過敏性肺炎、鈹肺、硅沉著病，以及感染性、化學性因素所致的肉芽腫相鑒別[4]。

結節病是一種原因不明的多系統累及的肉芽腫性疾病[5]，90%以上病例累及肺和胸內淋巴結[6]。早期常見呼吸道癥狀和體征較輕而胸部X線片異常明顯[7]。常見呼吸道癥狀和體征為咳嗽、胸悶、氣急，偶有少量血絲痰，可有乏力、低熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等表現。部分患者有少量濕性啰音或捻發音。胸部CT/高分辨率CT檢查的典型表現為沿著支氣管血管束分布的微小結節，可融合成球[8]；其他異常有磨玻璃、條索帶影、蜂窩肺、牽拉性支氣管擴張及血管或支氣管扭曲或變形等。病變多侵犯上葉，肺底部相對正常[8]。進展期給予全身糖皮質激素治療[9]。

淋巴瘤須與其他淋巴結腫大疾病相區別[10]。局部淋巴結腫大要排除淋巴結炎和惡性腫瘤轉移。結核性淋巴結炎多局限于頸部兩側，可彼此融合，與周圍組織粘連，晚期由于軟化、潰破而成竇道。以發熱為主要表現的淋巴瘤，須與結核病、敗血癥、結締組織病、壞死性淋巴結炎和惡性組織細胞病等鑒別[11]。結外淋巴瘤須與相應器官的其他惡性腫瘤相鑒別[12]。

本例患者曾于2017年1月10日因“腰椎間盤突出”在本院住院治療時胸部正位片檢查示：慢性支氣管炎，未發現有胸部結節影。2個月后以咳嗽、胸悶、氣短為首發癥狀，伴發熱、出汗等，胸部CT檢查示：雙肺多發性結節影，以右肺為著，縱隔及雙肺門多發腫大淋巴結，雙肺胸腔少量積液?？梢姴∏榘l展極為迅速。發病時首次在省外三級醫院就診，經支氣管鏡、頸部淋巴結活檢均未檢出腫瘤細胞，并排除結核。暫時在本院按肺結節給予糖皮質激素、阿奇霉素治療。但仍考慮診斷不清楚，反復建議患者轉上級醫院檢查以確診?；颊呦群蟮蕉嗨壖椎柔t院檢查1個月余，且病情反復并逐漸加重，增加了患者的經濟負擔和精神負擔。本例以咳嗽、氣短等肺部癥狀和CT檢查顯示以肺部結節為主要表現的惡性淋巴瘤患者的復雜求治經過，值得臨床醫生參考，以提高對該類不典型疾病的認識和診斷水平。