放療激光定位系統改進肺小結節術前定位準確性的價值

王延虎 洪梅 肖韡 王慧馳 劉政呈

（南京市胸科醫院<東南大學醫學院附屬南京胸科醫院> 江蘇 南京 210029）

隨著醫學影像技術的發展和人們健康意識的增強，多排螺旋CT被越來越多的應用于健康體檢，孤立性肺小結節被更早的發現，經影像診斷高危結節尤其是磨玻璃結節對健康造成了巨大威脅，盡早手術治療已成為業內專家的共識。胸腔鏡的使用使手術創傷更低、恢復更快，然而如何在手術中快速準確的找到病灶一直是一個難題，CT引導的Hookwire穿刺定位并注射亞甲藍可有效緩解這一難題[4]，放療激光定位系統輔助CT引導將進一步提高穿刺準確率，節省時間，降低副反應的發生概率。

1.材料和方法

隨機選取2018年1月至6月在南京市胸科醫院放療科接受放療激光定位系統輔助CT引導肺小結節術前定位的120例患者。其中男53例，女77例，年齡24～80歲，中位57歲。部位：右上25例，右中4例，右下46例，左上15例，左下30例。16例患者采用平臥位，104例患者采用側臥位。所有患者術前均行增強CT掃描，所有操作符合醫學倫理并簽署知情同意書。

CT引導術前定位穿刺術采用放療定位用雙排螺旋CT（西門子Somatom Spirit）加配碳纖平板床，Lap三維可移動激光定位系統，Hookwire穿刺針，亞甲藍染料。

根據患者小結節部位選擇側臥或平臥位、手臂是否上舉，囑患者保持自然放松狀態，平靜呼吸，無特殊不適不得移動或講話，利多卡因局部麻醉、進針和注射亞甲藍時不要咳嗽。行CT定位相掃描，根據患者術前增強CT選擇大概位置進行螺旋掃描，掃描層厚3mm，層距3mm，必要時2mm甚至1mm，直至準確找到病灶解剖層面。移床至病灶層面貼定位標記再次掃描，避開肋骨、肩胛骨和血管，選擇合適的進針層面，確定進針角度和深度。

確定好進針位置后，在CT內激光下描畫十字交叉進針點，然后退床使進針點跟左右兩側激光燈重合，側臥位時體側畫輔助標記線，防止患者身體前屈或者后仰。如從患者上方進針，則把上方激光燈平移至穿刺點，使十字交叉和激光燈交叉點完全重合。

碘伏消毒，利多卡因局部麻醉穿刺針道及周圍部位，邊注射邊回抽，嚴密觀察激光燈在患者體表投影，發現患者體表標記跟激光燈投影有偏差時及時調整。操作者雙手持針，使穿刺針在橫斷層面和左右兩側激光燈完全重合，另一人站在床尾觀察穿刺針角度，一邊進針，一邊觀察，使Hookwire穿刺針呈直線放松狀態緩慢刺入患者體內，必要時在針未進入胸膜時再次掃描以驗證方向是否正確，確認無誤后，穿至預定位置[5]。

掃描驗證針尖是否位于病灶周圍5mm以內，特殊病例要求10mm以內，確有困難無法達到上述要求者，經術者確認誤差在20mm以內則認為穿刺成功。注射0.2～0.3ml亞甲藍注染料，釋放Hookwire然后退出針鞘，再次掃描觀察是否有大量氣胸或者嚴重出血等副反應，確認安全后將患者平移到轉運床上，送至手術室。

2.結果

所有120例行Hookwire術前穿刺定位的患者，95%的患者的穿刺誤差在5mm以內，98%的穿刺誤差在10mm以內，其余均在20mm以內，符合手術要求，平均穿刺定位時間10.8min，較無激光定位系統輔助CT引導術前穿刺均有不同程度的改進。

3.結論

放療定位用螺旋CT配有碳纖平板床，相比普通診斷CT凹形床，可使患者較長時間保持體位穩定，三維激光燈可及時準確發現患者體位移動并加以調整，解決了普通CT引導穿刺定位過程中患者體位移動這個最大的難題[6]，使操作過程完全符合預定要求，激光引導的穿刺過程可最大程度減少患者橫斷層面的誤差，CT操作人員在床尾幫操作者看穿刺角度，雙人合作，快而準的完成穿刺定位過程。

絕大多數的放療定位專用CT處于不飽和工作狀態，在不明顯增加設備成本的情況下，節約了手術患者等待時間。三維激光燈引導的Hookwire術前穿刺定位提高了小結節術前定位的準確性，節省定位時間，降低副反應的發生概率，提高了定位CT的使用率，值得推廣使用。