兩種氨基酸靜脈營養方法對早產/低出生體質量兒營養效果的評價

李業瑜 袁奇超 鄒丹華

（江蘇省丹陽市人民醫院新生兒重癥監護病房 江蘇 丹陽 212300）

憑借圍產醫學的進步及新生兒重癥監護技術的增強，更多的早產/低出生體質量兒成功獲得救治。早產/低出生體質量兒屬于高危特殊群體，由于各系統發育不成熟，宮內營養儲存不足，常發生喂養不耐受等原因，容易出現蛋白質缺乏，故大多需要部分或全部腸道外營養。傳統的靜脈營養方法較為保守，其添加小兒氨基酸、脂肪乳的起始時間較晚，多在出生3天后才開始添加，常導致患兒早期營養不足，尤其蛋白質合成減少，影響早產/低出生體質量兒的生長發育。近年已有大量研究證明，即便是危重超低出生體質量兒在生后第1天即靜脈給予氨基酸也會被機體很好的吸收利用[1-3]。

本研究通過對比兩種不同靜脈營養方式使用小兒氨基酸對早產/低出生體質量兒血清前白蛋白的影響，并監測對比每日體重增加狀況、能全胃腸喂養所需時間、靜脈營養并發癥發生情況等，為尋求最佳的小兒氨基酸輸入時間及方案提供理論依據。

1.對象和方法

1.1 對象

選自2014年03月—2018年03月入住本院新生兒重癥監護病房的早產/低出生體質量兒80例。納入條件：①出生24小時內入院；②胎齡30～36+5周；③出生體質量1300～2300g；④無出生時窒息史；⑤除外先天性心臟病及嚴重肺部疾病；⑥除外遺傳代謝性疾病。隨機分為兩組，各40例。試驗組予早期靜脈補充小兒氨基酸，對照組按傳統方案靜脈補充小兒氨基酸。兩組患兒在出生體質量、胎齡、性別方面經t檢驗無差異性，P＞0.05具有可比性。資料見表1。

表1 兩組患兒一般資料

1.2 方法

1.2.1 靜脈營養方法 兩組患兒均在入院后隨即開放靜脈通道，先輸注葡萄糖液。試驗組在生后24h內靜脈輸注小兒氨基酸；對照組在出生48～72h后靜脈輸注小兒氨基酸。小兒氨基酸使用劑量從1.0g/（kg·d）開始，以后每天增加0.5g/（kg·d），直到最大劑量2.5～3.0g/（kg·d）。氨基酸選用華潤雙鶴藥業股份有限公司生產的小兒復方氨基酸注射液（19AA-I），使用時氨基酸濃度控制在2～2.5%。其他治療方法兩組基本相同，均及時給予機體所需的電解質、維生素及微量元素，均盡早行經口喂養或間斷鼻飼母乳或早產兒配方奶。隨著腸道內營養物質熱卡供應增加漸減少直至停止靜脈營養。當腸道內營養物質熱卡供應達90～100Kcal/（kg·d）時，即停止靜脈營養治療。

1.2.2 觀察指標 兩組患兒均于入院時、生后第3天、第7天采靜脈血標本2ml存于07號干燥生化試管內送檢驗科測定血清前白蛋白（Prealbumin，PA）、白蛋白（Albunin，ALB）、總蛋白（Total Protein，TP）、球蛋白（Globin，GLB）。此外每天測體重、計算總的熱卡，記錄過渡到全胃腸喂養所需天數。同室密切觀察靜脈營養相關并發癥，如：氮質血癥、血栓形成、靜脈炎、膽汁淤積、高脂血癥、高血糖、高膽紅素血癥等情況的發生。

1.2.3 統計學分析 采用SPSS13.0軟件對數據進行分析。統計結果用均數±標準差（±s）表示，兩組間的差異采用樣本均數差異的t檢驗，組內差異采用配對t檢驗，各階段并發癥差異均采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患兒生后第1、3、7天血清前白蛋白水平比較。見表2。

表2 兩組患兒出生第1、3、7天血清前白蛋白水平比較

2.2 兩組患兒恢復出生體質量時間、體質量增長速度、過渡到全胃腸喂養所需時間、并發癥發生情況比較見表3。

表3 兩組患兒恢復出生體質量時間、體質量增長速度、過渡到全胃腸喂養所需時間、并發癥發生情況比較

2.3 其他指標比較

兩組患兒在生后第7天血BE、CR和血清總膽紅素比較，差異均無統計學意義。

3.討論

目前，關于早產/低出生體質量兒營養狀態的評價主要有形態學指標和生化指標兩類。形態學指標由于干擾因素較多，易出現較大誤差，存在缺陷。而生化指標可以很好的填補形態學指標的不足，成為評價早產兒營養狀況首選的指標。國內外已有大量研究表明，血清蛋白（包括PA、ALB、GLO）是評價早產兒成熟度及營養狀況的敏感指標[4，5]。血清蛋白評價早產兒營養狀況的敏感性是因其半衰期，半衰期越短，敏感性越強。血清前白蛋白是一種轉運蛋白，由肝臟合成，是視黃醇和甲狀腺激素的結合蛋白，可轉運維生素A及甲狀腺素激素，在血漿蛋白電泳時位于白蛋白之前，其半衰期僅1.9d。而血清白蛋白的半衰期長達20～25d，不能及時反映早產/低出生體質量兒早期營養狀態變化。當機體蛋白質-熱能缺乏時，血清前白蛋白快速減少，而當蛋白質-熱能獲取充足時，血清前白蛋白會在3天內迅速回升[6]。故血清前白蛋白可以較早、準確的體現機體營養狀態，能作為早產/低出生體質量兒營養狀態評價的敏銳指標。

早產/低出生體質量兒由于胃腸道功能不完善，早期如僅僅依靠胃腸道喂養，生后1～2周所攝入熱卡往往達不到60Kcal/kg·d，難以滿足機體營養和代謝所需，影響患兒生存質量。早期營養缺乏對機體各臟器功能發育有著較多不良影響，尤其對神經系統常可產生不可逆的損害。因此，必須給予部分或全部胃腸外靜脈營養。

傳統靜脈營養方法在早產/低出生體質量兒出生后2～3天內僅靜滴葡萄糖液支持，之后才漸增加氨基酸和脂肪乳。部分學者對早產/低出生體質量兒早期靜脈應用氨基酸及脂肪乳心存擔憂，認為過早應用易引發氮質血癥、高膽固醇血癥、高血糖、膽汁淤積等并發癥，嚴重時可導致靜脈血栓或靜脈炎。而近年有較多研究表明，早產低出生體質量兒即使在生后第1天供給氨基酸也能很好的耐受，并沒有增加相關并發癥[7]。如氨基酸補充不及時，早產/低出生體質量兒早期每天可丟失體內儲存蛋白質約1%，反而會引起早產營養不良[6]。氨基酸主要的作用是促進蛋白質合成，維持機體生長發育。早產/低出生體質量兒早期使用氨基酸能有效阻止生后頭幾天負氮平衡，提高血液中必需氨基酸的濃度，提高蛋白質合成率，這與國外文獻結果一致[8]。

本研究顯示，早產/低出生體質量兒生后第1天起即靜脈補充氨基酸可使體內血清前白蛋白維持穩定或穩步上升趨勢。而傳統的靜脈營養方式在生后第3天左右機體內血清前白蛋白水平有明顯下降，兩組比較有顯著統計學差異（P＜0.01）。說明對早產/低出生體質量兒早期靜滴氨基酸可有效阻止生后頭幾天負氮平衡，避免體內儲存蛋白的丟失，減少早期營養不良發生率。出生7天后，隨著蛋白質-熱能攝入增加，兩組患兒血清前白蛋白水平均明顯增高，但試驗組仍然高于對照組，兩組經統計學比較仍有顯著差異性（P＜0.05）。說明及時補充氨基酸后，蛋白熱卡攝取增加，但早期如存在負氮平衡對以后營養的攝入仍有一定影響。同樣進一步證明早期為早產/低出生體質量兒提供充足氨基酸的重要性。而試驗組患兒平均恢復出生體質量時間短于對照組，體質量增長速度快于對照組，兩組過渡到全胃腸喂養所需時間無明顯差異，兩組并發癥的發生率統計學比較無明顯差異性。有力證明對早產/低出生體質量兒早期靜滴氨基酸比傳統靜脈營養使用氨基酸效果好，而靜脈營養并發癥的發生率并未增加，值得臨床推廣。