1例男性胸壁結核膿腫誤診為乳腺囊腫個案分析

劉佳興 谷家夢 左懷全（通訊作者)

（西南醫科大學附屬醫院乳腺外科 四川 瀘州 646000）

1.病例資料

1.1 一般資料

患者41歲，男，因“發現左乳增大3+年，明顯增大1+年”入院。3+年前患者開始發現左乳較右乳增大，3+年來左乳逐漸增大，就診時左乳呈“碗圓型”，右乳正常。

專科查體：左乳呈“碗圓型”，于左乳捫及一約10×8cm大小腫塊，占據整個左乳，質韌，形態尚規則，活動度可，表面光滑，觸之無明顯波動感。

圖1 術前 正站立位 術前 側站立位

1.2 影像學資料

乳腺超聲示：于左側胸壁皮下脂肪層深面、胸大肌淺面查見巨大不規則囊性暗區，其上界達第二肋間，下界達第八肋間，內界達胸骨旁左緣，外界達腋前線，左上房延伸至腋窩。

1.3 手術方式

左胸壁大小肌間膿腫清除術

術中見：腫塊位于左胸壁，占據整個左乳，術中見腫塊為來源于胸大小肌之間的膿腫，且胸大小肌間可見大量灰黃白色的膿苔及壞死組織。膿腫壁厚，可見大量黃白色膿性液體流出，膿腫內可見大量灰白色膿苔及壞死組織。

圖2 術中見

1.4 術后結果

術后病檢：送檢組織符合結核病變。術后行胸部CT示：雙上肺繼發性肺結核

圖3 切除病灶術后病檢

1.5 術后治療及隨訪

術后經病理提示：左胸壁結核，完善胸部增強CT提示：繼發性肺結核。術后經勤換藥，切口未感染，并于7天后出院，門診隨訪，完成2HREZ/10HR抗結核治療，頂起復查，直徑未發現胸壁結核復發及全身新發結核病灶。

2.討論

該患者系41歲中年男性，主要表現為左乳進行性增大腫塊，乳腺超聲提示囊性暗區，結合病史、查體及乳腺超聲，術前診斷為乳腺常見良性疾病-乳腺囊腫，隨后行手術治療，經術中情況及術后病檢證實為胸壁結核。該案例術前誤診一方面是由于胸壁結核不典型的臨床表現、影像學檢查及不固定的發病部位[1]，另一方面是作為乳腺外科專科醫生在處理乳腺腫塊時的局限性思維，胸壁結核術前誤診為脂肪瘤、血管瘤、炎性腫塊、乳腺囊腫、皮脂腺囊腫多見。該案例的誤診強調了臨床術前明確診斷的重要性，乳腺腫塊術前確診主要依靠粗針穿刺，不可觸及的較小腫塊可行超聲引導下粗針穿刺提高診斷率。

胸壁結核作為結核病的局部表現之一，局部徹底的手術清除病灶加全身抗結核治療是治療胸壁結核及減少胸壁結核復發的治療原則。若術前能明確胸壁結核，在手術清除病灶之前行抗結核治療，一方面能評估抗結核藥物對腫塊的的療效，另一方面能縮小病灶范圍，降低手術難度[2]。

綜上，通過此胸壁結核誤診的回顧學習，提醒乳腺外科專科醫生在處理少見的乳腺疾病時，應拓展臨床思維，不應過度依賴臨床經驗及影像學檢查，而是應該建立“乳腺疾病-全身疾病”及“全身疾病-乳腺疾病”的思維。在提倡精準治療的今天，確診是治療的第一步，乳腺腫塊的病理確診分為術前粗針穿刺、術中快速冰凍及術后石蠟切片，臨床科室尤其強調術前確診的重要地位。因此，減少胸壁結核的誤診除提高醫生對疾病的認識外，還需借助粗針穿刺提供病理診斷依據，以更好的實施胸壁結核的全身規范化治療。