1例低溫生物監測陽性及結果判斷滯后案例分析

王蘭英 陳安會

（廣漢市人民醫院 四川 廣漢 618300）

生物監測是生物個體、群體或群落對環境污染或者變化所產生反應闡明環境污染的狀況，從生物學角度為環境質量的監測和評價提供依據。生物監測對環境素質的優劣更具有直接和指示作用[1]。而生物監測在消毒供應中心尤為重要，它直接反應滅菌物品的滅菌質量，生物監測陰性說明滅菌器滅菌合格，陽性則不合格。我科于2018年6月24日發生一例低溫過氧化氫等離子體生物監測陽性及結果判斷滯后的事件，科室工作人員采取了積極的應對措施，從中得到很多啟示和教訓。現分析如下。

1.事件的經過

1.1 生物監測陽性事件的經過

2018年6月21 日低溫滅菌共計3鍋，滅菌器編號（3），根據行業標準，過氧化氫低溫等離子體每天至少要求進行一次滅菌循環的生物監測，當天消毒員在進行第一鍋滅菌時即3-1進行的生物培養，（目前使用的是48小時出結果的生物培養儀），培養結束時間即結果判斷時間為6月23日14時，但由于該天當班消毒員上班時間離崗，也未進行交接班，導致未按時進行生物監測結果的判斷，直到6月24日早晨7點30分消毒員發現后才進行結果的判斷，發現生物結果培養陽性。延遲時間達18小時，事件發生后當班人員立即報告科室護士長，并啟動應急預案。

1.2 緊急應對措施

1.2.1 啟動應急預案：（1）立即通知院內和外消服務單位，申請停止使用4月26號所有低溫滅菌無菌物品。（2）向主管部門護理部、院感科及分管院長匯報，匯報事件經過及處理措施，得到主管部門的指導和支持。（3）啟動緊急情況下人力資源調配預案。立即召回未用滅菌物品，使風險降到最小。（4）21號低溫等離子體滅菌物品共68件，召回33件（4月26號之前及之后的生物監測均合格）。（5）對召回的物品按照標準進行重新清洗、消毒、滅菌等各項監測指標合格后放行。（6）對已用的物品由院感科負責收集使用當天低溫滅菌物品患者資料，并建立檔案，進行病情進展的跟蹤。

1.2.2 于6月24日上午10點30分緊急召開科室質量小組成員會，對本次事件發生原因進行剖析，查找出根本原因，針對性的擬定整改措施，并加以貫徹執行，做到質量持續改進。

2.利用頭腦風暴進行根本原因分析

2.1 生物監測陽性及判斷滯后根因分析

2.2 通過員工頭腦風暴結合我院實際情況查找出本次存在的最主要原因為：（1）科室在重點環節及節假日管理力度薄弱；科室請假制度及勞動紀律考核不健全。（2）員工在日常工作中未嚴格執行核心制度（如：交接班制度）；消毒員及當班其他工作人員未認真履行自己的崗位職責。（3）包裝員在進行物品包裝前未認真檢查管腔器械干燥度（求速度-自述）。（4）消毒員當天的低溫滅菌物品多（只有一臺低溫滅菌器），裝載量過大，裝載方式不規范等，生物培養時夾管用力過大，導致管內指示劑向外滲出造成污染而出現假陽性結果（本次陽性結果的主要原因）。（5）滅菌器本身的質量問題（今年三月廠家置換的一臺低溫滅菌器）。（6）6月23日下午值班消毒員因有事離開，加上周末，下午無需滅菌的物品，因此未向組長和護士長請假擅自離崗同時未向值班人員交班是（導致結果判斷滯后）的直接原因。（7）當天值班人員也是科室年紀大的護士責任心不夠，也未查看交班（黑板）的留言，也是導致結果判斷滯后的主要原因。（8）護士長在對重點時段、重點環節及重點人群管理力度不夠；包裝、裝載及生物培養等操作規程不健全。（9）設備、儀器欠缺（只有一臺低溫滅菌器而且容量小，無真空干燥柜等）與我們的工作量有出入。

3.擬定有效的整改措施

（1）通過科務會，對員工進行政治思想教育，學習醫院考核細則，同時完成《團隊與團隊文化建設》業務教學，提高員工個人素養。（2）在科務會上重點強調核心制度、崗位職責、勞動紀律及一季度員工工作完成情況的通報。（3）嚴格執行去年通過QQC活動完善的包裝操作流程。（4）完善低溫滅菌物品的裝載操作流程及生物培養操作規程等。（5）護士長和質控員及組長在重點環節、重點時段對重點人群加強監管，三人輪流值班，避免類似情況再次發生，特別是節假日值班人在崗情況進行考核并加大懲罰力度。（6）要求消毒員每次生物培養時及結果判斷都必須以圖片的形式上傳科室微信群以證明培養的及時性，結果的準確性。此信息由科室護士長進行收集并記錄，同時也便于監管。（7）重新擬定并完善滅菌器日常、定期維護保養記錄本。（8）針對現在工作量的增多，向醫院申請增加一臺低溫等離子滅菌器和真空干燥柜；同時申購一臺低溫快速生物閱讀器；以杜絕類似不良事件再次發生。

4.小結

事件發生后我科采取積極有效的措施，經過近2個月的跟蹤調查，結果此次事件沒有造成醫院感染的發生，未給醫院及外來醫療機構的醫療活動造成很大的影響。

通過對此次事件的處理，從中得到很多體會和啟示：（1）加強消毒供應中心人員的培訓和管理，強化專業知識和操作技能。科室管理者在每一個環節、每一班次的安排必須考慮周全，更重要的要具有可操作性，防范于未然；（2）強加生物培養全過程的時時監控，特別是高溫滅菌器定期生物監測和植入物器械每批次的生物監測（目前我們有極速生物閱讀器）。（3）出現生物監測陽性結果和可疑陽性結果，及時匯報上級，并做到及時對結果進行判斷，可以在患者手術前或其他診療操作前有充足的時間與患者進行解釋溝通，取得患者的理解，減少患者的投訴，保證患者的安全。消毒供應中心也有足夠時間進行召回處理。應對更加從容，不至于慌亂。（4）及時上報主管部門，使他們能及時對使用的患者病例資料的提取、病情觀察及追蹤，確保安全。