醫院靜脈藥物配置中心不合理醫囑分析

徐靜

（鹽城市第三人民醫院藥學科 江蘇 鹽城 224001）

靜脈藥物配置中心（PIVAS）是一種靜脈輸液的新型管理模式，醫生開具的醫囑經過專職藥師審核后，由受過專業培訓的藥劑人員按照標準程序進行靜脈藥物的集中配置[1]。2010年《靜脈用藥集中調配質量管理規范》中提出，藥師應當審核用藥醫囑中靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩定性，對于用藥錯誤或不能保證成品輸液質量的醫囑，藥師有權拒絕調配，并做記錄[2]。本文對我院2015年PIVAS記錄的不合理醫囑進行統計分析，為臨床合理用藥提供依據。

1.資料與方法

采用回顧性調查方法，將2015年1月至2015年12月PIVAS記錄的不合理醫囑進行統計，參考《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[3]、藥品說明書及相關文獻資料，對不合理醫囑分析，按涉及藥品和不合理分類進行統計總結。

2.結果

我院在2015年1月至2015年12月期間共配置靜脈輸液559797例，不合理醫囑438條，占0.078%；其中中藥注射劑108份，占24.83%。不合理醫囑共涉及65種，其中不合理數量排名前十的藥品見表1。

不合理醫囑類型中溶媒選擇不適宜205例次，占比46.81%；溶媒用量不適宜123例次，占比28.08%；配伍禁忌77例次，占比17.58%；給藥劑量不適宜40例次，占比9.13%。

表1 不合理醫囑中排名前十的藥品

3.不合理醫囑分析與討論

3.1 溶媒選擇不合理

大多數藥品的說明書都在用法用量中對該藥品的稀釋溶媒做了詳細的規定，但對選用溶媒的依據缺少闡述，因而存在憑經驗選取溶媒的行為，造成不合理用藥。本次調查對照藥品說明書，發現溶媒選擇不合理醫囑共205例，占不合理醫囑46.07%。0.9%氯化鈉注射液PH為4.5～7.0接近中性；5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液PH為3.2～5.5偏酸性，作為藥物溶劑或稀釋劑時，應注意溶媒PH值對藥物穩定性的影響。

3.2 溶媒用量不適宜

本次調查發現溶媒用量不適應123例，占27.64%，涉及藥品33種，其中有3種藥品（奧美拉唑、去氨加壓素、依達拉奉）為溶媒使用量偏大，其余藥品均為溶媒使用量偏少，造成藥物濃度過高。

3.2.1 溶媒使用量偏大

pH值對注射用奧美拉唑鈉溶液的穩定性影響很大，溶液pH值低于7.0時奧美拉唑極不穩定，會發生顏色變化，或有降解產物產生[4]。因此奧美拉唑在pH值較高的0.9%氯化鈉注射液比5%葡萄糖輸液中更為穩定，而0.9%氯化鈉輸液體積以100ml為宜。醋酸去氨加壓素主要用于治療出血，應溶于50～100ml生理鹽水中15～30分鐘內滴完，從而快速進入體內發揮止血作用，若用250ml溶媒稀釋，一方面不能在30分鐘內滴完，另一方面由于藥物濃度過低達不到治療效果。依達拉奉也要求在30分鐘內輸注完畢，從而達到給藥速率與消除速率的平衡，以維持穩定血藥濃度和較高的腦脊液藥物濃度；因此，依達拉奉溶媒用量以100ml為宜。

3.2.2 溶媒使用量偏小

本次調查中溶媒使用量問題絕大多數為用量偏少，雖然溶媒量少可較少靜脈滴注時間，但是會引起藥物濃度過高，使得藥物進入人體過快，導致血藥濃度升高，造成藥物不良反應。例如，克林霉素和氯化鉀，為避免在靜滴時出現靜脈炎，說明書要求克林霉素輸注濃度應小于6mg/ml，氯化鉀輸注濃度應小于0.3%。

3.3 配伍禁忌

本次調查發現配伍禁忌共77例，占17.30%，涉及藥品21種，其中中藥注射劑12種。中藥注射劑由于其成分復雜，與其他藥物配伍可發生難以預測的不良反應，因此，一般中藥注射劑說明書都明確規定不宜與其他藥品同瓶輸注。如奧美拉唑和泮托拉唑穩定性易受溶液PH值、光線、金屬離子等多種因素影響，因此兩者說明書均規定應單獨使用，不應在添加其他藥物。

3.4 給藥劑量不合理

本次調查的給藥劑量不合理醫囑共40例，涉及藥品16種，均為超說明書規定劑量使用。一般藥品的用量在說明書中都有明確的規定，應按照說明書規定劑量用藥。盲目的加大劑量不僅不能保證療效增加，而且會增加不良反應發生的風險。如注射用七葉皂苷，加大劑量使用可出現急性腎功能衰竭。

4.小結

靜脈藥物配置中心管理規定靜脈用藥醫囑必須經專職藥師審核后方可調配使用，藥師可利用自己的專業知識，對臨床不合理醫囑進行干預。因此藥師需加強理論知識學習，熟悉藥品說明書，發現問題及時與臨床醫師溝通，糾正錯誤醫囑，避免不合理用藥。