疼痛護(hù)理?？菩〗M的設(shè)立及效果評(píng)價(jià)

賁如琴, 吉冬麗, 陳曉燕, 王 琳, 張?zhí)m鳳

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院, 江蘇 南通, 226361)

疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺，可從生理、心理、社會(huì)、精神各方面危害患者的生存質(zhì)量，而超過80.00%的患者是由于疼痛就診[1]。本院為腫瘤?？漆t(yī)院，癌痛患者遍及醫(yī)院的每個(gè)病房。據(jù)報(bào)道[2], 高達(dá)53.00%的癌癥患者經(jīng)歷著不同程度的疼痛，其中有1/3患者達(dá)到中度至重度疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活、睡眠、工作及社交活動(dòng)等。也有研究[3]證實(shí)，很多因素能影響對(duì)患者疼痛的有效管理，其中醫(yī)護(hù)人員疼痛管理知識(shí)欠缺是影響疼痛患者有效管理的重要因素。關(guān)于影響護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度的因素，國(guó)外相關(guān)研究[4]表明，疼痛教育項(xiàng)目對(duì)改善臨床疼痛管理實(shí)踐及提高醫(yī)務(wù)人員疼痛相關(guān)知識(shí)水平是有效的，護(hù)士接受疼痛相關(guān)知識(shí)繼續(xù)教育的狀況是影響疼痛管理知識(shí)和態(tài)度調(diào)查(KASRP)2008年中文版問卷答對(duì)率的關(guān)鍵因素之一。為了提高每位護(hù)理人員的疼痛管理水平，提升疼痛護(hù)理質(zhì)量，改善癌痛患者生活質(zhì)量，提升患者護(hù)理滿意度，在護(hù)理部的倡導(dǎo)和支持下, 2015年7月本院開始組建疼痛護(hù)理專科小組，對(duì)全院進(jìn)行疼痛管理，現(xiàn)將設(shè)立小組的工作效果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月(疼痛護(hù)理專科小組成立時(shí))及2017年7月(疼痛護(hù)理專科小組成立2年后)在本院參與臨床工作的護(hù)理人員各76名作為調(diào)查對(duì)象。2015年組中，護(hù)理人員平均年齡(32.05±5.30)歲，學(xué)歷中專6名、大專44名、本科26名，職稱初級(jí)34名、中級(jí)37名、高級(jí)5名，工作年限<5年6名、5～<11年26名、11～15年30名、>15年14名; 2017年組中，護(hù)理人員平均年齡(31.04±5.29)歲，學(xué)歷中專4名、大專38名、本科34名，職稱初級(jí)38名、中級(jí)33名、高級(jí)5名，工作年限<5年8名、5～<11年32名、11～15年25名、>15年11名。2組護(hù)理人員的年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 組建疼痛護(hù)理?？菩〗M: ① 組織框架，設(shè)組長(zhǎng)、秘書各1名，組長(zhǎng)由內(nèi)科科護(hù)士長(zhǎng)、癌痛規(guī)范化治療示范病房的負(fù)責(zé)人擔(dān)任，秘書由邵逸夫醫(yī)院接受過疼痛護(hù)理進(jìn)修學(xué)習(xí)的疼痛資源護(hù)士(PRN)擔(dān)任。② 疼痛?？菩〗M成員的組成及資質(zhì)要求，采用自薦或護(hù)士長(zhǎng)推薦的方式，成員均來自各護(hù)理單元的護(hù)理骨干，要求達(dá)到N3級(jí)或主管護(hù)師以上職稱，本科及以上學(xué)歷，有良好的組織協(xié)調(diào)及溝通能力，經(jīng)護(hù)理部組織審核通過。

1.2.2 確定工作目標(biāo)和職責(zé): ① 工作目標(biāo)，緊密圍繞醫(yī)院發(fā)展，結(jié)合醫(yī)院十三五發(fā)展規(guī)劃要求，將“無痛生活、無限身心”的護(hù)理目標(biāo)融入更多實(shí)際的具體工作細(xì)節(jié)中，發(fā)揮疼痛?？谱o(hù)理小組在護(hù)理工作中的實(shí)際指導(dǎo)意義。② 專科小組組長(zhǎng)職責(zé)，協(xié)助本院護(hù)理部制定疼痛護(hù)理規(guī)程及疼痛護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃，組織計(jì)劃實(shí)施，把控全院疼痛護(hù)理質(zhì)量，每季度組織召開1次疼痛?？菩〗M會(huì)議，并參加疼痛護(hù)理相關(guān)科研學(xué)術(shù)活動(dòng)。③ 疼痛?？菩〗M成員職責(zé)，利用PDCA循環(huán)(又稱戴明環(huán)，是全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù))的方法對(duì)所在病區(qū)的疼痛護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，參與把控全院疼痛護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量檢查，準(zhǔn)時(shí)參加?？菩〗M會(huì)議，為所在病區(qū)的護(hù)士提供疼痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和專業(yè)指導(dǎo)，督促各自科室在疼痛患者出院后1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，主動(dòng)關(guān)心患者疼痛控制情況，就疼痛相關(guān)知識(shí)及居家口服止痛藥物的相關(guān)問題進(jìn)行答疑。

1.2.3 疼痛護(hù)理專科小組工作的開展: ① 培訓(xùn)全院護(hù)理人員，參與編寫《疼痛護(hù)理手冊(cè)》，對(duì)護(hù)士進(jìn)行疼痛管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)，每月組織1次全院性的疼痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)業(yè)務(wù)講座，培訓(xùn)對(duì)象為全院護(hù)理人員，因在崗、病假、產(chǎn)假等未能及時(shí)參加培訓(xùn)的人員由各區(qū)疼痛?？菩〗M成員再次進(jìn)行培訓(xùn)，將病假、產(chǎn)假?gòu)?fù)崗的護(hù)理人員作為重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象，以此推進(jìn)疼痛護(hù)理工作的開展，提高疼痛管理質(zhì)量。培訓(xùn)內(nèi)容為疼痛一般知識(shí)、疼痛評(píng)估、止痛藥物相關(guān)知識(shí)，包括藥物的藥理作用、使用方法、效果評(píng)價(jià)及副反應(yīng)的觀察與處理，糾正疼痛治療理念等。培訓(xùn)方式有多媒體授課、建立“無痛小時(shí)代”QQ群(有問題隨時(shí)討論)、參加杭州大學(xué)疼痛護(hù)理學(xué)習(xí)班遠(yuǎn)程教育。② 根據(jù)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，建立并完善疼痛治療護(hù)理?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。疼痛治療護(hù)理?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有6個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目有具體的評(píng)價(jià)內(nèi)容及要求，制定評(píng)分細(xì)則，總分100分，包括疼痛評(píng)估20分、規(guī)范化護(hù)理20分、安全用藥20分、健康教育20分、觀察記錄15分、隨訪5分。組織疼痛護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量檢查，各病區(qū)每個(gè)月1次，各大科及護(hù)理部層面每季度1次，并針對(duì)存在問題提出整改措施，落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。③ 患者教育，制作患教資料、疼痛評(píng)估海報(bào)、教育處方及宣教課件等，除護(hù)理人員在平時(shí)工作中實(shí)施健康教育外，各病區(qū)每個(gè)月進(jìn)行1次疼痛患者健康教育，每季度全院范圍內(nèi)開展1次疼痛健康教育大講堂活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛管理知識(shí)與態(tài)度: 選用童鶯歌等[5]翻譯修訂的KASRP(2008)中文版調(diào)查問卷評(píng)估，該問卷共有40個(gè)條目，每題1分，總分40分，答對(duì)得1分，答錯(cuò)或不答不得分，參照標(biāo)準(zhǔn)答案評(píng)分，答對(duì)率=答對(duì)題數(shù)/總題數(shù)×100%。分別在 2015 年7 月和 2017 年 7 月以目的抽樣法對(duì)疼痛?？菩〗M的成員及各個(gè)護(hù)理單元的1名責(zé)任班護(hù)士、1名輪班護(hù)士進(jìn)行不記名式問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷76份，回收有效問卷76份，回收率為100%。調(diào)查前，調(diào)查者進(jìn)行相關(guān)知情同意告知，小組成員在參加?？菩〗M會(huì)議時(shí)進(jìn)行調(diào)查，責(zé)任護(hù)士及輪班護(hù)士在各所在護(hù)理單元進(jìn)行書面調(diào)查，問卷答完當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3.2 全院疼痛治療護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量檢查: 根據(jù)疼痛護(hù)理?？菩〗M制定的疼痛治療護(hù)理?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院疼痛治療護(hù)理進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量檢查，由各護(hù)理單元的疼痛小組成員每個(gè)月進(jìn)行1次，各大科及護(hù)理部安排專科小組核心成員每季度進(jìn)行1次，分別統(tǒng)計(jì)并比較2015年第4季度全院疼痛護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量檢查平均得分與2017年第4季度全院疼痛護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量檢查平均得分。

1.3.3 患者對(duì)疼痛管理的滿意度調(diào)查: 根據(jù)疼痛治療護(hù)理?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量要求，針對(duì)有疼痛的患者在出院后1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，并調(diào)查患者對(duì)疼痛管理的滿意度，問卷是根據(jù)2006年沈曲等[6]翻譯的休斯敦疼痛情況調(diào)查表修訂而成，患者滿意度調(diào)查采用Likert5級(jí)評(píng)分法, 1表示非常不滿意、2表示不滿意、3表示一般、4表示滿意、5表示非常滿意。2015年7月全院共回訪106例, 2017年7月全院共回訪103例。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)士疼痛管理知識(shí)與態(tài)度比較

專科小組成立2年后(2017年組)的護(hù)士疼痛管理與態(tài)度調(diào)查得分與正確率均高于疼痛護(hù)理?？菩〗M成立初(2015年組)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組護(hù)士疼痛管理知識(shí)與態(tài)度情況比較

與2015年組比較 ,*P<0.05。

2.2 全院疼痛治療護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量檢查結(jié)果比較

2015年第4季度，全院疼痛治療護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量檢查平均得分為(85.01±5.66)分, 2017年第4季度全院疼痛治療護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量檢查平均得分為(90.17±4.44)分。結(jié)果顯示，小組成立2年后的全院疼痛治療護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量檢查得分高于成立初，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 患者對(duì)疼痛管理滿意度調(diào)查結(jié)果比較

2015年7月全院共回訪疼痛患者106例，其中對(duì)疼痛管理非常滿意及滿意者70例, 2017年7月全院共回訪疼痛患者103例，其中對(duì)疼痛管理非常滿意及滿意者82例。專科小組成立2年后(2017年組)患者對(duì)疼痛管理的滿意度高于小組成立初(2015年組)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者對(duì)疼痛管理滿意度調(diào)查結(jié)果比較[n(%)]

與2015年組比較, *P<0.05。

3 討 論

疼痛護(hù)理?？菩〗M在備戰(zhàn)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”檢查過程中發(fā)揮了重要作用?！短弁醋o(hù)理手冊(cè)》的建立和疼痛治療護(hù)理?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供了指引。疼痛護(hù)理?？菩〗M發(fā)揮了護(hù)士在疼痛管理中的宣教作用，通過建立疼痛護(hù)理宣教制度，使得疼痛護(hù)理宣教常規(guī)化開展，改變了患者對(duì)疼痛治療的理念，使其主訴疼痛感受并尋求護(hù)理人員的幫助[7], 進(jìn)而提高患者對(duì)疼痛治療與護(hù)理的依從性。通過在全院開展疼痛評(píng)估，各護(hù)理單元的專科小組成員倡導(dǎo)并要求護(hù)士根據(jù)患者的年齡、文化層次、認(rèn)知能力，有針對(duì)性地選擇合適的疼痛評(píng)估工具，進(jìn)行規(guī)范化疼痛評(píng)估，使患者能夠感受到更多的來自護(hù)理人員的關(guān)心、關(guān)注[8], 提高患者對(duì)疼痛護(hù)理服務(wù)的滿意度[9]。本院腫瘤內(nèi)科病區(qū)通過了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”評(píng)審，疼痛護(hù)理?？菩〗M開展的各項(xiàng)管理工作也得到了評(píng)審專家的肯定。

基于存在的問題而實(shí)施的針對(duì)性培訓(xùn)能轉(zhuǎn)變護(hù)理人員對(duì)疼痛的理念，提高對(duì)疼痛的認(rèn)知水平。使用KASRP(2008)中文版問卷調(diào)查后，護(hù)士能夠認(rèn)識(shí)到自身在疼痛管理理念和疼痛管理知識(shí)上的欠缺，結(jié)合存在的問題再進(jìn)行培訓(xùn)，可使理論與技能培訓(xùn)更具有專業(yè)性和針對(duì)性[10], 從而更有效地解決護(hù)士在疼痛評(píng)估過程中遇到的困惑?！芭嘤?xùn)者培訓(xùn)模式”[11-12]能夠保證培訓(xùn)的效果。該模式為童鶯歌等[5]所倡導(dǎo)，即通過對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，然后由小組成員在相應(yīng)護(hù)理單元內(nèi)展開培訓(xùn)，有助于各護(hù)理單元的護(hù)士掌握疼痛知識(shí)，提升實(shí)踐技能。本研究結(jié)果顯示，疼痛護(hù)理?？菩〗M成立2年后，護(hù)士疼痛管理知識(shí)及態(tài)度的得分顯著高于疼痛護(hù)理小組成立初(P<0.05)。

疼痛護(hù)理管理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要方面之一[13], 護(hù)士的疼痛管理知識(shí)水平與態(tài)度對(duì)疼痛管理的質(zhì)量有直接影響[5]。根據(jù)相關(guān)研究[14]表明，疼痛資源護(hù)士通過監(jiān)測(cè)疼痛護(hù)理質(zhì)量、宣教疼痛專業(yè)性知識(shí)等，能提高疼痛護(hù)理管理質(zhì)量。?？菩〗M通過對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行疼痛管理知識(shí)與技能培訓(xùn)、使用PDCA循環(huán)方法持續(xù)追蹤疼痛護(hù)理質(zhì)量，可改進(jìn)疼痛護(hù)理工作模式，使全院的疼痛管理質(zhì)量保持同質(zhì)性。本院疼痛護(hù)理?？菩〗M成立前后的調(diào)查比較結(jié)果表明，成立小組后疼痛護(hù)理管理質(zhì)量得到顯著提高(P<0.05)。

1990年美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)第1次將患者的滿意度納入疼痛管理的評(píng)估，美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)指出評(píng)價(jià)疼痛管理是否有效最佳的途徑就是征求患者的意見[15]。通過疼痛相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，護(hù)理人員疼痛管理水平提高，能較全面掌握各種止痛藥物的藥理作用、使用方法等，并了解藥物副反應(yīng)的觀察及處理措施，避免或緩解止痛藥物給患者帶來的二次痛苦。有研究[16]表明，止痛藥物成癮的發(fā)生率小于1.00%, 護(hù)理人員應(yīng)告知患者無需因懼怕藥物成癮而忍痛，在癌痛患者中，止痛是第1位的，忽略阿片類藥物的成癮性，提升患者對(duì)疼痛治療的依從性，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量，提高患者滿意度。此外，疼痛小組還可組織患者參與各種座談會(huì)，組織疼痛控制較好的患者現(xiàn)身說法，讓同伴教育在疼痛患者中發(fā)揮作用，疼痛小組在醫(yī)院護(hù)理部的支持下制作一些通俗易懂、圖文并茂的疼痛相關(guān)知識(shí)小手冊(cè)，便于隨時(shí)參考學(xué)習(xí)。對(duì)計(jì)劃出院但仍存在疼痛的患者，制定相應(yīng)居家疼痛治療計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛自我管理。在患者出院1周后進(jìn)行電話隨訪，除詢問患者住院期間對(duì)疼痛治療方式、疼痛治療效果、疼痛時(shí)是否能得到及時(shí)處理以及患者在疼痛時(shí)受到的關(guān)心程度外，還應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者出院后的疼痛控制情況、居家口服止痛藥物情況，進(jìn)一步提高患者對(duì)疼痛管理的滿意度。

護(hù)理人員對(duì)疼痛管理比較重視，態(tài)度積極，對(duì)疼痛的控制有充分認(rèn)識(shí)，但護(hù)士沒有處方權(quán)，而靠非藥物方法控制疼痛的效果甚微。因此，在臨床工作中應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，加深對(duì)疼痛管理的認(rèn)識(shí)，提升疼痛管理水平，進(jìn)而提高患者滿意度。