前臂離斷再植患者創(chuàng)傷后應激障礙的心理干預

郭 玲, 傅育紅, 丁 昊

(江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市骨科醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214062)

創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)是指個體在經歷異乎尋常的創(chuàng)傷性應激事件后產生的較為廣泛且影響持久的心理創(chuàng)傷和應激反應，其核心癥狀為反復出現(xiàn)的思想受干擾癥狀、創(chuàng)傷性再體驗癥狀、回避和麻木癥狀以及持續(xù)的高警覺癥狀，這些癥狀群會誘發(fā)患者低血容量性休克、肢體血液循環(huán)障礙、應激性潰瘍、急性腎衰竭等急性并發(fā)癥[1], 是延遲性、持續(xù)性的身心反應，導致延期出現(xiàn)或長期持續(xù)的心理生理障礙[2-3]。前臂離斷患者病情急、傷情重，更易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙[4], 影響再植肢體的成活和感覺運動功能的恢復。本院對86例前臂離斷再植患者入院24 h內進行創(chuàng)傷后應激障礙自評量表(PTSD-SS)評定，篩查 PTSD高危患者，通過認知行為療法、森田療法等進行心理干預，防止或降低應激性疾病的發(fā)生，提高前臂再植成活率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2014年1月本院收治前臂完全離斷再植的86例患者，均符合以下標準: ① 臨床確診為前臂完全離斷，無腦器質性損傷，意識清楚，配合檢查及完成量表調查; ② 年齡18～55歲，文化程度初中及以上; ③ 準備進行手術再植的住院患者; ④ 同意參與本研究。排除標準: ① 有精神異常等不配合檢查及量表調查者，近3個月服用精神類藥物的患者; ②有認知障礙和意識障礙。患者男45例，女41例; 年齡18～55歲，平均29歲; 有配偶者35例，無配偶者(包括未婚、離異和喪偶者) 51例; 損傷特征: 腕關節(jié)至肘關節(jié)分成遠、中、近3段等分，遠段39例，中段31例，近段16例; 損傷側別: 肢體左側40例，右側46例; 損傷原因: 軋傷25例，沖壓傷26例，切割傷20例，撕脫傷15例; 損傷后缺血時間3.5～10.0 h, 平均6 h。

1.2 測試工具

1.2.1 PTSD-SS評定[5]: 主要有24個條目組成，包括5個部位，即患者對創(chuàng)傷事件的主觀評定，反復重復體驗，回避癥狀，警覺性增高，社會功能受損。每個條目根據(jù)創(chuàng)傷事件發(fā)生后的心理感受，從無影響到很重分為1～5級評定，累計24個條目得分為PTSD- SS總分(24～120分)，總分≥50則可判定為陽性，得分越高說明應激障礙越重。量表的一致性系數(shù)為0.88～0.94, 重測信數(shù)為0.83～0.88。

1.2.2 測試方法: 由5名高年資護理組長經過相關的統(tǒng)一培訓后負責量表測評，患者疼痛控制在≤3分情況下進行，疼痛運用NRS評分尺[6]。由護士指導逐條打分，共發(fā)放問卷86份，即時回收86份，回收率100%。

1.2.3 測試時間: 患者入院后24 h和第7天。

1.3 干預方法

1.3.1 成立心理護理干預小組: 小組成員包括護士長1名，主治醫(yī)師2名，主管護師3名，護師2名，經過統(tǒng)一培訓，理解心理護理的內涵，掌握創(chuàng)傷后應激障礙自評量表項目的評分標準，干預時間為1周。

1.3.2 干預內容: ① 患者入院24 h內，安置在監(jiān)護病房，責任組長協(xié)同責任護士24 h內評估患者受傷程度、應激心理狀態(tài)、對護理支持需求、個人認知和社會支持等，完成相關的檢查和評估，運用PTSD-SS進行評定, PTSD-SS量表評分累計總分≥50分即為PTSD陽性患者。② 入院第2天開始，小組成員對 PTSD陽性患者從控制應急源、促進適應過程和排遣不良反應3個切入點進行早期心理干預, 15～30 min/次。控制應急源，對患者進行“創(chuàng)傷反應正常化”的心理宣教，滿足患者的心理、生理需求，讓患者在面對創(chuàng)傷重大壓力時緩解心理情緒緊張，控制或減輕疼痛，使患者逐步從困難經歷中復原，成功應對壓力事件。促進適應過程，當患者擔心肢體是否成活，肢體功能有無障礙時，責任護士近距離守護患者身旁予心理呵護和情感交流，觀察再植肢體血循環(huán)、功能鍛煉、成功再植患者手術圖片等，增加患者的自信心，以調整其認知評價，幫助患者理性接受傷殘，使患者重新調整自我，減少“閃回癥狀”，鼓勵社會支持系統(tǒng)，幫助患者提高應對效應，這樣對患者心理起到積極的適應過程。排遣不良反應，指導患者發(fā)泄負性情緒，緩解過度的情緒反應，教會患者掌握放松技巧，如腹式呼吸，口閉氣，以鼻緩慢吸氣，盡量保持胸腔不動，想象氣體到達小腹并緩慢充滿小腹，吸氣后稍稍停頓一下，再慢慢地把氣體呼出，呼吸時盡可能地放松，保持平靜，保持呼吸頻率≤8次/min, 反復訓練20～30次/min。下頜放松，在患者放松時機護士傳授應對的有效方式，告知再植肢體的血供情況，鼓勵親人及單位同事給予支持，滿足患者的回歸需求。③ 入院第3天開始，小組成員進行認知行為療法干預, 15～30 min/次。以森田療法的基本原則即“順其自然，為所當為，面對現(xiàn)實，生的欲望”為指導思想，要求患者樂觀看待應急事件，保持積極主動的心理狀態(tài)，不要回憶、盡快忘卻應急事件的經歷，幫助患者挖掘心理方面的負性信念，鼓勵患者以積極的態(tài)度對待病情，每天下午責任護士組織心理知識講座，讓患者閱讀圖書，觀看科普讀物、多媒體、手外傷后的功能鍛煉、成功再植患者手術圖片等，將宣教材料運用 Ipad配合聽音樂分散注意力，從而增加患者的自信心，減少應激障礙的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

入院后第1天患者 PTSD- SS平均(47.78±15.29)分，其中37例(43.02%)得分為38～49分，存在一定程度的 PTSD癥狀, 31例(36.04%) PTSD- SS總分(53.32±11.45)分, ≥50分為 PTSD高危患者。經過小組成員7 d的心理干預，患者的情緒狀況逐漸平穩(wěn)，創(chuàng)傷反應逐漸正常化，自我效能感水平提高，反復重現(xiàn)體驗、警覺性增高條目得分降低, 68例(79.07%)得分為27～40分, PTSD-SS總分(32.41±12.43)分, 18例(20.93%)PTSD- SS總分(46.24±10.23)分，應激性疾病的發(fā)生率降低。通過小組成員的綜合干預，患者 PTSD的陽性率從36.04%降到20.93%, 說明心理干預能減少前臂離斷再植患者 PTSD的發(fā)生率降低，這樣勢必提高前臂再植成活率。

表1 患者PTSD-SS得分情況 分

與第1天得分比較, *P<0.05。

3 討 論

PTSD是人類遭遇創(chuàng)傷等嚴重應激事件后產生的過度精神反應，嚴重應激事件包括自然或人為災難、嚴重事故、外傷等，這種表現(xiàn)是繼發(fā)于惡性創(chuàng)傷事件后不可避免的結果, PTSD患者最顯著的特征是重復性地通過夢、閃回及強制性回憶的方式重新體驗創(chuàng)傷事件。若是產生反復發(fā)生，強制性出現(xiàn)并使患者痛苦和壓抑的癥狀，這就是病態(tài)表現(xiàn)。前臂離斷再植后劇烈的疼痛刺激，以及傷側上肢功能的障礙甚至殘疾，使患者的心理承受著巨大的壓力。因此前臂離斷作為一種負性持續(xù)性應激原，勢將對患者造成嚴重、廣泛、持續(xù)性的創(chuàng)傷后應激反應。因此，護理人員應該高度重視前臂離斷再植患者的創(chuàng)傷后應激反應，給予有針對性的心理干預，積極引導幫助患者理性接受傷殘，積極合理地配合治療，以緩解、減輕甚至避免創(chuàng)傷后應激反應的發(fā)生，保障患者的心理健康。

心理干預能降低PTSD的發(fā)生率，提高患者的應激能力和前臂離斷后再植的成活率。這與一般身心疾病不一樣的是創(chuàng)傷應激狀態(tài)常常結合于患者的認知和行為模式，并產生久遠的負面影響，對早期患者進行及時和持久的心理干預，其產生的療效和結局是不一樣的。國內外報道[7-8]PTSD患病18.10%～67.90%。而本研究以創(chuàng)傷事件后的前臂離斷再植的住院患者為研究對象，傷后 PTSD陽性率為36.04%, 與國內相關報道[9-10]接近。創(chuàng)傷致前臂離斷后，患者因個體形象改變，擔心肢體是否成活、肢體功能有無障礙等產生抑郁情緒、適應不良等心理應激障礙，因此術后第2天開始，小組成員根據(jù)患者自身的情況和存在的問題，對PTSD陽性患者從控制應激原、促進適應過程和排遣不良反應3個切入點進行早期心理干預，采取針對性的干預手段，尤其對未婚的男女青年的生命關懷，幫助患者積累心理資本中的自我效能感、希望、樂觀以更好抵御創(chuàng)傷[11-14], 同時配合藥物、認知行為療法、森田療法、放松治療使患者對前臂離斷再植有明確的認識，下午責任護士組織患者觀看再植肢體的康復圖片和知識講座時，患者之間互動經驗交流，提高了患者的傷殘接受度，逐漸理性接受傷殘，降低了患者的創(chuàng)傷后應激反應，維護了患者的心理健康，使患者積極主動地配合治療以減輕殘疾早日康復，增加社會勞動生產力[15-19]。第7天的PTSD-SS自評量表的結果分析顯示患者陽性率從36.04%降到20.93%, 尤其是反復重現(xiàn)體驗條目、警覺性增高條目得分降低。這說明心理干預配合認知行為療法、森田療法等手段，可以改善個人潛在的心理問題，激發(fā)患者的正性成長力量，減短應激期，激發(fā)患者以積極樂觀的方式面對疾病，減少對自身疾病的過分關注，改善情緒[20-22], 同時通過社會家庭環(huán)境系統(tǒng)的支持，提高患者應激的反應能力，從而降低PTSD的發(fā)生率，提高患者的應對能力，這樣勢必會提高前臂再植的成活率。