老年糖尿病合并尿路感染的病原菌分布及耐藥分析

葉樺秀 李麗麗 江莉莉

[摘要] 目的 對該院老年糖尿病合并尿路感染患者的病原菌分布及耐藥性進行分析，以指導臨床抗菌藥物治療。方法 根據患者疾病診斷、空腹血糖、OGCTT（糖耐量試驗）、尿液培養病原菌及藥敏結果，確立該院于2017年1月—2018年2月收治的155例老年糖尿病合并尿路感染的患者為研究對象，對其尿液培養病原菌的分布及耐藥性進行分析。結果 革蘭氏陰性菌占69.5%，以大腸埃希菌，奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌為主，對氨芐西林、頭孢唑啉、環丙沙星、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、復方新諾明、慶大霉素有較高的耐藥性。革蘭氏陽性菌占21.0%，以屎腸球菌和糞腸球菌為主，對氨芐西林、克林霉素、紅霉素、高水平慶大霉素、高水平鏈霉素、左氧氟沙星、環丙沙星耐藥率較高。酵母樣真菌占9.0%，以白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌為主。結論 老年糖尿病患者易并發尿路感染，耐藥性逐年增高，臨床應根據藥敏試驗結果合理地選用抗菌藥物治療。

[關鍵詞] 老年糖尿病；尿路感染；病原菌分布；耐藥性

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）05（a）-0029-03

老年糖尿病患者是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者，2型糖尿病是我國老年糖尿病的主要類型。老年糖尿病患者由于自身免疫力低下，局部組織的結構功能受損易被病原菌所侵襲并繁殖， 極易并發尿路感染病癥。老年糖尿病合并尿路感染有癥狀隱匿、易反復發作、抗菌治療療程長等特點。該研究將2017年1月—2018年2月收治的155例老年糖尿病合并尿路感染患者作為研究對象，對其尿液培養病原菌的分布及耐藥性進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的155例老年型糖尿病合并尿路感染的患者為研究對象。篩選標準是既往診斷糖尿病或患者空腹血糖≥7.0 mmol/L；3.75 g糖OGCTT（糖耐量試驗）2 h血糖≥11.1 mmol/L；尿液細菌計數革蘭氏陰性菌≥1× 105/mL，革蘭氏陽性菌≥1×104/mL，同時連續 2次以上培養為同一株細菌。患者年齡在60～98歲之間，男性71例，女性84例，門診8例，住院147例，155例患者共培養出167株病原菌，其中單一細菌感染143例（92.3%），兩種細菌感染12例（7.7%）。同一患者連續多次培養相同菌株以單例計數，同一患者感染復發或病原菌轉換以多例計數。

1.2 儀器和試劑

細菌分析儀器所選用的是產自法國生物梅里埃公司生產的VITEK 2 Compact微生物全自動分析系統，以及相應的鑒定卡和藥敏卡：GN、AST-GN09、GP、AST-GP13、YST。頭孢哌酮/舒巴坦采用英國 OXOID 公司生產的藥敏紙片，其他藥敏紙片產自杭州天和微生物試劑公司。以上試劑均嚴格控制在有效期內。

1.3 統計方法

采用Whonet統計軟件，對細菌的分布及耐藥率進行自動統計分析。

2 結果

2.1 細菌分布

155例尿細菌培養出167株菌，以革蘭氏陰性菌為主，其中革蘭氏陰性菌株116株占69.5%，前5位依次是大腸埃希菌（34.1%），奇異變形桿菌（12.0%）、銅綠假單胞菌（9.6%）、肺炎克和雷伯氏菌（6.9%）、鮑曼不動桿菌（4.3%）。革蘭氏陽性菌株35株占21.0% ， 以屎腸球菌（10.2%）和糞腸球菌（7.8%）為主。酵母樣真菌15株占9.0%，以白色假絲酵母菌（5.9%）和熱帶假絲酵母菌（3.6%）為主。

2.2 耐藥性分析

根據CLSI制定的抗微生物藥物敏感性試驗執行標準，針對不同細菌VITEK 2 Compact微生物全自動分析儀的高級專家系統（AES）所分析藥敏結果的判斷折點和抗菌藥物數量有所差異。該院因臨床治療需要，應用紙片擴散法加做頭孢哌酮/舒巴坦的藥敏試驗，期藥敏結果參照頭孢哌酮標準。酵母樣真菌的藥敏試驗該院未開展。奇異變形菌對亞胺培南的藥敏結果，銅綠假單胞菌對氨曲南的藥敏結果儀器分析均不可靠，進一步做紙片擴散法加以確認。詳見表 1。

3 討論

我國老年糖尿病患者的發病率逐年升高，呈流行趨勢。糖尿病是常見的以高血糖為主要癥狀的代謝紊亂性疾病，尿路感染是糖尿病常見的并發癥之一。糖尿病并發尿路感染易感因素主要有：①長期的代謝紊亂使得患者蛋白質代謝受損，白細胞功能降低，免疫力下降，機體對病原菌的防御能力減弱。②長期高血糖是糖尿病合并尿路感染的重要根源，尿糖為尿道病原菌提供營養，有利大量細菌生長繁殖。③實施導尿和留置導尿管是尿路感染重要的誘因。導尿管的反復刺激會破壞黏膜屏障，使得尿道和膀胱的防御能力減弱，通過導尿管還能將細菌帶入膀胱，隨著導尿管留置時間的延長，尿路感染概率將增大。④老年人易患尿路感染，老年男性主要為前列腺增生引起后尿道不同程度梗阻所致。女性主要與尿道較短的生理結構有關，并且老年女性更年期后雌激素分泌減少，尿道黏膜發生退行性改變，使尿道防御能力減弱，增加發生尿路感染的機率。

有數據顯示，2 型糖尿病患者發生尿路感染的機率是健康人群的10 倍[1]。隨著越來越多抗菌藥物在臨床治療的廣泛使用，使得抗菌藥物耐藥率不斷遞增。結果顯示各種病原菌中構成比占前5位的是大腸埃希菌、奇異變形桿菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌和糞腸球菌。大腸埃希菌依然是尿路感染特別是門診患者感染的首位，與文獻報道一致。大腸埃希菌纖毛能分泌粘附素，使其特別容易在尿路局部停留和繁殖造成感染，而成為尿路感染的第一病原菌[2]。該院銅綠假單胞菌在老年糖尿病合并尿路感染病原菌例數超過肺炎克雷伯菌感染株，與該院長期以來銅綠假單胞菌一直為該院院內感染的主要病原菌有關。酵母樣真菌以白色假絲酵母菌最為常見，有文獻報道熱帶假絲酵母菌感染的患者多為 >60 歲的老年人[3]，與該資料中熱帶假絲酵母菌在真菌的尿路感染中躍居第二位相符。

細菌耐藥機制復雜，其中最主要的機制之一是產碳青霉烯酶，該酶能夠水解碳青霉烯類、青霉素類、頭孢菌素類及單環 β-內酰胺類抗生素而使菌株產生耐藥性，其中產 KPC型碳青霉烯酶是導致細菌對碳青霉烯類耐藥性最強的主要因素。銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物天然耐藥，且獲得性耐藥能力強[4]。隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床的廣泛使用，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的出現及流行也給臨床治療帶來了極大困難。根據新的CLSI標準，奇異變形桿菌對亞胺培南的判斷折點位修正為MIC<=1（S）、2（I）、≥4（R），該院分離的奇異變形桿菌對亞胺培南耐藥率為55%，說明了耐藥形勢的嚴峻性，值得慶幸的是亞胺培南耐藥的奇異變形桿菌對美羅培南、厄他培南仍保持高度的敏感性，目前機制不明[5]。腸球菌總體耐藥率較高的原因在于腸球菌對多種抗菌藥物顯示天然或固有耐藥性，可選抗菌藥物范圍比較窄，耐藥機制復雜，耐藥率逐年增高，該研究中氨芐西林、克林霉素、紅霉素、高水平慶大霉素、高水平鏈霉素、左氧氟沙星、環丙沙星對腸球菌耐藥率已達到55%以上。近年來國內耐萬古霉素腸球菌（VRE）的出現及分離率的不斷增加，給臨床治療帶來了很大困難 。該院從一名長期住院的老年糖尿病患者尿液標本中多次分離到同一株耐萬古霉素屎腸球菌，可見耐萬古霉素腸球菌的頑固性和難治性，應引起臨床高度重視。

該院細菌耐藥監測結果提示耐藥情況日益嚴重，醫院正面臨新的挑戰。臨床醫護人員應提醒老年糖尿病患者注意個人衛生，嚴格規范醫護人員手衛生消毒和無菌操作環境，預防和控制醫院交叉感染，降低抗菌藥物使用率和合理應用抗菌藥物能及時有效控制耐藥菌株感染的流行，提高醫院的醫療和護理質量。

[參考文獻]

[1] 劉愛萍.2 型糖尿病并發尿路感染的病原菌分布及危險因素分析[D].鄭州：鄭州大學，2014.

[2] 周素蘭，鮑亞萍，洪霞，等.醫院內尿路感染病原菌的檢測及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2007，17（12）：1590-1593.

[3] 張運起，劉一婷，李立新.熱帶假絲酵母菌的生化特性與耐藥性分析[J].臨床合理用藥雜志，2016，16（9）：132-133.

[4] 董國偉，郭潔. 耐亞胺培南銅綠假單胞菌耐藥特征及其耐藥機制的初步研究[J].中國感染控制雜志，2014，13（7）：385 -388.

[5] 胡麗慶，史煜波，孫定河，等. 奇異變形桿菌耐藥性的 4 年監測及碳青霉烯類耐藥株的耐藥機制研究[J].中國微生態學雜志，2012，24（7）：611-614.

（收稿日期：2018-03-22）