改良Devine術治療兒童隱匿性陰莖的臨床療效研究*

邢 利 劉 寧 姜 華 張力杰 凌志新 張光遠 陳 明 柳 靖 **

1. 東南大學附屬中大醫院泌尿外科（南京 210009）; 2. 東南大學醫學院

隱匿性陰莖是一種先天性生殖器畸形疾病，國內報道發病率為0.67%，略低于包莖和包皮過長[1]。其主要表現為外生殖器短小，被下腹部皮膚覆蓋，但按壓腹部皮膚陰莖體可以顯露。隱匿性陰莖可能引起包莖、陰莖頭炎和衛生困擾，并且是心理焦慮的主要原因。少數患者存在排尿困難或尿路感染的并發癥，大多數患者除了外形不佳，并沒有什么特殊癥狀。不過，小陰莖會對男性，特別是青少年及成人，產生心理創傷[2]。目前尚沒有證據支持隱匿性陰莖會隨著年齡自愈，因為成人同樣患有這種病癥[3]。不僅如此，動物實驗表明，長期的陰莖隱匿可能對其結構和功能產生不利影響[4]。因此，多數兒科醫生推薦早期手術治療隱匿性陰莖。我們也認為，一旦診斷為隱匿性陰莖，越早手術糾正，對患兒獲益越多。本文對2013年6月至2017年6月我院采用改良Devine術治療的73例兒童隱匿性陰莖的臨床療效及安全性進行回顧性分析。

資料與方法

一、臨床資料

我們回顧性收集我院2013年6月至2017年6月間初診為隱匿性陰莖患兒73例，年齡3～13歲，平均（9.5±3.2）歲，平均BMI值為（23.9±1.9）?；純翰轶w均可見陰莖外觀較同齡人明顯短小，陰莖呈小丘凸起約1～2cm，包皮與陰莖體不能附著，包皮腔空虛，牽拉陰莖頭并后推周圍皮膚可觸及發育基本正常的陰莖體，包皮口均狹窄，松開后陰莖體自然回縮，陰莖包皮外觀特征完全符合隱匿型陰莖臨床表現，均為真性隱匿型陰莖。

二、方法

由于患兒普遍配合較差，且為改善患兒心理負擔，所有手術均采用全麻以獲得良好的舒適體驗，取平臥位并臀部墊高。將包皮翻轉，用止血鉗鈍性分離包皮與陰莖頭間的粘連，觀察陰莖系帶，若系帶短小，陰莖頭部牽拉下屈，則橫切縱縫延長并成形系帶。陰莖頭正中1/0絲線縫合1針牽引顯露陰莖，距離冠狀溝0.3cm環形切開包皮內板，在Buck筋膜表面分離（圖1A），將陰莖近端皮膚脫套至陰莖根部，去除Buck筋膜表面發育不良的增生組織和纖維索帶，使陰莖完全外伸外露，注意保護陰莖背側血管及神經，不必切除恥骨上的脂肪墊。放松牽引，于陰莖根部的兩側距離尿道海綿體的外側0.5cm處，以1號絲線縫合陰莖Bcuk筋膜及陰莖皮膚真皮層，防止陰莖回縮（圖1B），去除陰莖腹側與背側多余皮膚，使陰莖皮膚和冠狀溝處陰莖皮膚對合，5/0可吸收線縫合皮膚切口（圖1C），加壓包扎。手術結束前，行陰莖背神經阻滯術，減少術后疼痛。

結 果

術后1周拆除包扎紗布，傷口縫線自然脫落，73例患兒切口均一期愈合，陰莖皮膚均不同程度水腫?；純浩骄挲g為（9.5±3.2）歲，平均體質量指數（BMI）為（23.9±1.9），平均手術時間（88.8±23.4）min，大部分患兒包皮長度足夠覆蓋陰莖，僅3例需行陰莖腹側皮膚轉皮瓣技術延長包皮（圖1D），術前陰莖平均長度（1.83±0.91）cm，術后陰莖平均長度（5.24±0.92）cm，平均直徑為（1.76±0.38）cm，平均手術延長外露陰莖為（3.48±1.22）cm。合并陰莖系帶短小65例，占89.0%，合并陰囊畸形56例，占76.7%。術后并發淤血5例，陰莖皮膚缺血1例，治療后均恢復。術后患兒均無留置尿管，自行排尿，傷口疼痛可忍受，無明顯躁動。術后陰莖皮膚水腫較普遍，發生率為90.4%（66例），多數在1個月后逐漸消退，隨訪6個月至2年，陰莖伸直及勃起良好，包皮自然翻起，陰莖頭外露，無復發病例，無狹窄環、包皮頑固性水腫和陰莖勃起痛等并發癥。

圖1 手術步驟圖示

討 論

大多數陰莖外觀小的兒童，觸診時通常可以發現其實際尺寸正常，對于這種情況，1977年Crawford將其分類為隱匿性陰莖、部分和完全埋藏陰莖以及蹼狀陰莖[5]。Maizels等對其進一步分類，分為隱匿型（包皮環切術前）、限制型（包皮環切術后及疤痕增生）以及埋藏型（與青春期和肥胖相關）[6]。在本文中，我們主要關注隱匿型陰莖。

隱匿型陰莖有多種原因，例如包皮皮膚松弛，肉膜約束，陰莖根部皮膚不固定，以及恥骨上脂肪過多[7]。其主要原因是肉膜的發育不良和非彈性纖維條索的約束[8]。這些異常的纖維條索會約束陰莖體和腹壁皮膚，從而限制正常皮膚的生長[9]。陰莖皮膚不足是隱匿型陰莖的另一個重要病因[10]。

在本研究中，患兒平均年齡在9歲左右，平均BMI值為23.9，達到兒童肥胖標準，且所有患兒術中均可見發育不良的纖維條索，所以我們認為，隱匿性陰莖可能與兒童肥胖相關。并且，本研究中患兒多數合并外生殖器其他發育異常，單一隱匿性陰莖成形而不處理其他畸形仍會影響患兒以后的功能及外觀。隨著生活水平的提高以及家長對于患兒發育關注的提升，本研究中的患兒陰莖皮膚不足的例數較少，對于皮膚不足的患兒，我們采用陰莖腹側皮膚轉皮瓣技術延長包皮。

隱匿型陰莖不能進行簡單的包皮環切術，這可能導致包皮過短和疤痕限制。糾正隱匿型陰莖需要很多手術技術，包括陰莖脫套、陰莖體皮膚固定、恥骨前脂肪去除、Devine術、Shiraki術、Johnston術以及皮瓣移植。其目的均為處理發育不良的肉膜、皮膚與Buck筋膜間的非彈性纖維條索以及多余的恥骨前脂肪。處理過程有以下幾個要點：（1）陰莖完全脫套至游離全部陰莖體；（2）肉膜與真皮需要在陰莖根部與深層筋膜固定；（3）陰莖恥骨與陰莖陰囊的角度需要重塑；（4）包皮皮膚必須要完全覆蓋[11]。

本研究使用的改良Devine術不僅做到以上要點，還有其自身特點：（1）切口改良為環形切口，術后外觀與簡單包皮環切術一致，減少了因疤痕帶來的心理壓力；（2）改良陰莖根部固定于真皮層，避免縫線外露拆線的麻煩以及拆線后固定脫失的風險，同時恥骨陰莖成角自然，減少損傷；（3）由于脂肪的全身再分布，我們認為單純減少恥骨前區脂肪并無治療意義，損傷更大，這與國內同行觀點一致[12]；陰莖延長長度（3.48±1.22）cm與國外報道[13]延長2.0～3.5cm，平均2.6cm相近，其原因可能為手術患兒平均年齡為9.6歲較國外報道年長[14,15]（國外報道僅兩篇，平均年齡分別為2.75歲和4.7歲），手術效果確切；（4）本研究中的切口均采取美容縫合，對于合并系帶、陰囊畸形的同期矯形，術后外觀更自然，同時手術結束前使用羅哌卡因行陰莖背神經阻滯，術后傷口止痛效果可達6h以上，術后患兒依從性好，舒適性高，恢復快。改良Devine是治療隱匿性陰莖的一種較好的方法。