經皮脛神經電刺激聯合心理干預治療難治性CP/CPPS的臨床研究*

張 杰 潘永軍 黃 捷 張 雄 陳 雄

重慶市第九人民醫院泌尿外科（重慶 400700）

前列腺炎是成年男性的常見病，在西方國家成年男性中的患病率大約14.2%，我國的患病率約8.4%。慢性前列腺炎/慢性盆底疼痛綜合征（CP/CPPS）是臨床最常見的前列腺炎類型，約占慢性前列腺炎的90% 以上[1]。CP/CPPS患者病程往往遷延復發，臨床上很難一次性徹底治愈，沒有標準的治療方案，令醫生和患者都很頭疼。臨床發現許多患者往往在多家醫院奔走診治，反復應用了多種藥物治療，但病情仍然遷延不愈，成為臨床上的難治性CP/CPPS。因此，臨床上迫切需要尋找新的治療方法來為難治性CP/CPPS患者提供可選擇的治療方案。我科于2016年8月到2017年9月對難治性CP/CPPS患者嘗試應用經皮脛神經電刺激（PTNS）聯合心理干預進行治療，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

資料和方法

一、研究對象

選擇2016年8月到2017年9月在重慶市第九人民醫院泌尿外科就診的難治性CP/CPPS患者作為研究對象，根據診斷標準、納入標準及排除標準，入選研究對象80例。患者的年齡為20～49歲，平均36.4歲，病程為6～35月，平均24.6個月。所有對象均是自愿參加本研究，簽署了知情同意書，并通過了重慶市第九人民醫院醫學倫理委員會的審查。

二、診斷標準

參照2014年版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》制定的CP/CPPS診斷標準[1]：主要表現為長期、反復的盆底區域疼痛或不適，持續時間超過3個月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，前列腺液、前列腺按摩后尿液培養均陰性。

三、納入標準

（1）男性患者，符合上述CP/CPPS的診斷標準，且伴有不同程度的性功能障礙[國際勃起功能指數評分（IIEF-5）≤21分]及精神心理問題[焦慮自評量表（SAS≥50分）]。（2）年齡在18～50歲之間。（3）[美國國立研究院慢性前列腺炎癥狀評分（NIHCPSI）總評分≥10分]。（4）臨床癥狀大于6個月，曾使用一線常規藥物治療主要包括抗生素、α-受體阻滯劑、抗炎藥、植物療法等治療大于3個月，無明顯療效。（5）近1個月未用其他治療方法，未服用治療性功能障礙的藥物。

四、排除標準

（1）尿道炎、膀胱結石、膀胱炎、良性前列腺增生、泌尿系腫瘤、神經源性膀胱以及直腸肛周等疾病；（2）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病；（3）過敏體質者；（4）留置心臟起搏器者。

五、治療方法

將難治性CP/CPPS患者80例隨機分為治療組和對照組，每組各40例，治療組采用經皮脛神經電刺激聯合心理干預進行治療，對照組采取心理干預進行治療。8周后評定療效，最終75例患者完成了整個臨床研究（治療組38例，對照組37例）。

1. 經皮脛神經電刺激治療 采用華佗牌SDZ-Ⅱ電刺激治療儀（中國江蘇蘇州醫療設備生產有限公司生產），兩個直徑5cm的皮膚粘貼電極片分別放置于內踝上、內側脛骨邊緣后。兩個電極連接電刺激治療儀，取疏密波，頻率為20Hz，強度以病人能耐受為度，每次通電30min，每日1次，每周治療5次，共治療8周。

2. 心理干預治療 （1）建立信任：耐心傾聽患者主訴，取得信任，建立良好醫患關系。（2）認知干預：許多患者誤認為CP/CPPS是性傳播疾病，心理壓力非常大，我們應糾正患者錯誤觀念。（3）心理疏導：根據患者生活、知識文化背景，有針對性地進行心理疏導和情感支持，樹立戰勝疾病信心。（4）家庭情感干預：對患者家屬特別是配偶進行家庭支持知識的教育，讓家屬多給患者生活及情感支持。（5）行為干預：了解患者生活習慣，及時糾正不良生活行為，建立健康生活方式。（6）放松訓練：通過呼吸放松、想象放松、靜坐放松等方式對患者進行放松訓練，消除焦慮抑郁情緒。心理干預治療每次3min，每日1次，每周治療5次，共治療8周。

六、療效評估

對治療前后兩組患者NIH-CPSI、最大尿流率（Qmax）、IIEF-5、SAS評分進行比較分析。

1. NIH-CPSI：是美國國立衛生院制定的、由9個問題組成的、臨床上能有效評價慢性前列腺炎的工具。主要包括疼痛評分、排尿癥狀評分和生活質量評分，總評分0～43分，NIH-CPSI＜5分表示正常，總分越高表示病情越重。

2. 尿動力學指標：應用尿動力儀檢測CP/CPPS患者治療前后最大尿流率（Qmax）。

3. IIEF-5：是簡單有效的ED篩選工具。嚴重ED為 5-7 分；中度ED為 8～11分；輕度ED為12～21 分；未患ED為22～25分。

4. SAS：是一種相當簡便的分析主觀焦慮感覺的臨床工具。標準分越高，癥狀越嚴重。一般來說，SAS低于50分者為正常；50～60者為輕度，61～70者是中度，70以上者是重度焦慮。

七、統計學處理

結 果

一、NIH-CPSI評分的改變

對照組治療后慢性前列腺炎癥狀無顯著改善，與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組治療后慢性前列腺炎癥狀顯著改善，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），與對照組治療后比較差異也有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組患者治療前后NIH-CPSI比較

二、最大尿流率的改變

對照組治療后最大尿流率無顯著提高，與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組治療后最大尿流率顯著提高，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），與對照組治療后比較差異也有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

三、前列腺炎相關性功能障礙的改變

兩組經治療后性功能均有明顯改善，組內比較差異有統計學意義（P＜0.05），但治療組改善優于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）（見表3）。

四、焦慮自評量表評分的改變

兩組經治療后焦慮心理狀態均有明顯改善，兩組治療前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05），但治療組改善優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表4）。

表2 兩組患者治療前后Qmax比較

表3 兩組患者治療前后IIEF-5比較

表4 兩組患者治療前后SAS比較

討 論

CP/CPPS是一組以盆底區域疼痛不適、下尿路癥狀、心理精神問題和性功能障礙為主要表現的臨床癥候群。該病發病機制未明，病因學十分復雜，存在廣泛爭議。多數學者認為其主要病因可能是病原體感染、炎癥和異常的盆底神經肌肉活動和免疫、心理、神經內分泌異常等共同作用結果。目前臨床上一線常規治療主要包括抗生素、α-受體阻滯劑、抗炎藥、植物療法，然而這些治療方法不是完全有效，在不同的研究報道中臨床有效率僅19%～56%[2]。這嚴重影響了患者的生活質量，同時也耗費了大量的社會醫療資源。

近年來，心理因素在CP/CPPS發病中的作用越來越受到重視。CP/CPPS 患者普遍存在情感精神障礙和不同程度的社會心理性變化，最常見的精神心理癥狀包括抑郁和焦慮情緒，伴有性功能障礙者，精神壓力增加，心理癥狀更加明顯。有研究顯示，CP/CPPS患者的精神心理癥狀與久治不愈有關，久治不愈的自身心理壓力加重了心理癥狀[3]。國內外的大量研究提示[4,5]，對慢性前列腺炎患者提供有效的心理干預，能夠改善慢性前列腺炎患者的癥狀，從而提高患者的生活質量。因此，我們將心理干預治療組作為對照組。本研究表明，對于臨床上的難治性CP/CPPS患者，僅僅用心理干預治療對患者的臨床癥狀改善不明顯，但能有效緩解患者的精神心理障礙及提高性功能。

骶神經電刺激主要是利用特定參數的電流，對骶髓的2～4節段（S2～S4）神經根及分支進行刺激，干預排尿反射的神經通路從而達到調節膀胱尿道功能，同時可干預痛覺神經纖維減輕盆底區域疼痛。骶神經電刺激在歐美國家多中心臨床研究顯示其對排尿癥狀及盆底區域疼痛的療效肯定[6]，但是其電極植入手術創傷性大，治療費用高等缺陷限制了該治療在我國大多數醫院尤其是基層醫院的開展應用。經皮脛神經電刺激（PTNS）歸屬為周圍神經電刺激療法的一種，主要是經入路神經靶向電刺激骶神經叢而起治療作用。近年來國內外的相關研究[7,8]表明，PTNS和植入性骶神經電刺激有著相似的臨床功效，是一種無創、安全、有效的治療方法。Kabay等[9]的臨床試驗將89例CP/CPPS患者分為PTNS治療組和對照組，結果表明PTNS治療能夠明顯改善患者的排尿癥狀及盆底區域疼痛。我們的研究結果支持以上結論，PTNS聯合心理干預治療可以顯著改善CP/CPPS患者的排尿癥狀、盆底區域疼痛，從而提高最大尿流率、降低NIHCPSI評分。

CP/CPPS引起的性功能障礙已逐漸為人們重視，主要表現為性欲減退、勃起功能障礙、早泄等。有文獻報道我國CP/CPPS患者中性功能障礙的發病率高達49%[10]。本研究采用PTNS聯合心理干預治療難治性CP/CPPS患者伴發的性功能障礙，治療組治療后IIEF-5評分較治療前有顯著提高，且優于對照組，表明患者的性功能障礙有明顯好轉。我們推測PTNS能有效緩解盆底肌痙攣，使異常的盆底神經肌肉活動恢復正常，恢復正常的勃起和射精反射，從而改善性功能。同時，心理干預治療有助于改善患者的緊張焦慮情緒，增強患者的自信心，性功能也相應提高。

綜上所述，CP/CPPS是泌尿外科臨床常見病，現有的常規治療方案臨床療效較差，難治性CP/CPPS患者更是生活在痛苦和焦慮中。經皮脛神經電刺聯合心理干預作為一種治療CP/CPPS的新方法，能有效改善患者的排尿癥狀、盆底區域疼痛、性功能狀況及心理狀態，給臨床常規治療無效的難治性CP/CPPS患者提供了一種新的安全、有效的治療選擇。當然，其確切的作用機制仍有待今后大樣本、多中心的臨床試驗進一步研究。