婦科腫瘤患者抗凝藥物預防靜脈血栓栓塞的現況特點及合理性分析

李逃明，楊名宇，張馨引，胡林，尹桃

（中南大學湘雅醫院 藥學部，湖南 長沙 410008）

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep veinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），據報道，發生VTE的風險在腫瘤患者中升高2～7倍[1-2]，是腫瘤患者主要的死亡原因之一[3-4]。婦科惡性腫瘤住院患者由于高齡、盆腔腫塊壓迫、手術和化療等原因，是VTE發生的高危人群[5]。全球首個關于腫瘤和血栓的調查研究FRONTLINE的分析結果顯示，僅5%腫瘤醫生進行血栓預防治療[6]，預防力度遠遠不夠。現采用橫斷面研究的方法，選取某腫瘤專科醫院和三甲綜合醫院在2016年收治入院的婦科惡性腫瘤住院患者作為研究對象，了解該人群使用抗凝藥物防治VTE的現狀特點，評價抗凝藥物使用的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日-2016年12月31日某三甲綜合醫院及某腫瘤專科醫院收治的婦科惡性腫瘤住院患者。將醫院類別及腫瘤類型作為分層參數，采用隨機抽樣方法進行抽樣，最終納入1 168例婦科惡性腫瘤患者。納入標準：經組織病理學確診為宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌及其他類型婦科惡性腫瘤。排除標準：①合并其他系統腫瘤；②臨床資料不完整，包括相關疾病信息記錄、用藥信息記錄缺失。

1.2 方法

根據研究目的，查閱國內外文獻及相關專業知識，自行設計《婦科惡性腫瘤住院患者使用抗凝藥物防治VTE現狀調查表》。從醫院電子病歷系統中獲取相關資料，填寫調查表。調查表的內容包括患者的基本信息、疾病信息、治療方法及抗凝藥物使用等情況。

1.3 抗凝藥物合理用藥評價標準

參照《中國腫瘤相關性靜脈血栓栓塞癥預防與治療專家指南（2015版）》、《NCCN：Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease Version 1.2016》制定合理性評價標準，同時結合《華法林抗凝治療中國專家共識（2013年）》、《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南（2016版）》和藥品說明書完善和補充相關條目的規定。從用藥指征、藥物遴選、用法用量、用藥禁忌、用藥療程、聯合用藥方面對婦科惡性腫瘤患者抗凝的使用進行評價。

1.4 統計學方法

數據分析采用Epidata 3.0軟件錄入數據，建立原始資料數據庫，數據經雙人審核無誤后導出至SPSS 19.0統計分析。計量資料采用均數、百分位數、標準差等進行統計描述；計數資料采用頻數、率或構成比進行統計描述。

2 結果

2.1 患者基本情況

1 168份婦科惡性腫瘤患者病例中，腫瘤專科醫院來源1 044份，三甲綜合醫院來源124份。年齡最小15歲，最大83歲，平均（50.0±9.0）歲，婦科惡性腫瘤住院患者在41～60歲年齡段人數最多，834例（71.40%）；其次為61～75歲年齡段，166例（14.21%）；最少為＞75歲年齡段，5例（0.43%）；小于41歲的163例（13.96%）。宮頸癌713例（61.04%），卵巢癌294例（25.17%），子宮內膜癌133例（11.39%），其他28例（2.40%）。

2.2 預防用藥現況

2.2.1 不同年齡段婦科惡性腫瘤患者預防用藥情況本研究中的1 168份病歷中，預防性使用抗凝藥物的病歷共185份，總預防用藥率為15.84%（185/1 168）。＜41歲的婦科惡性腫瘤住院患者預防用藥率最低（13.39%），≥75歲的患者預防用藥率最高（83.30%），惡性婦科腫瘤患者抗凝藥物預防用藥率隨年齡的增長呈上升趨勢。見圖1。

2.2.2 不同腫瘤治療方法婦科惡性腫瘤患者預防用藥情況 婦科腫瘤患者主要治療方法為手術、化療和放療，少部分患者進行中醫治療或為進行任何腫瘤相關的治療歸為其他。其中手術患者預防用藥率最高（47.62%），放療+化療患者預防用藥率最低（3.45%）。見圖2。

2.2.3 不同風險評分患者預防用藥分布情況 Caprini評分為5分及以上的患者為VTE發生的高危人群，此次調查的病歷中，VTE高危婦科惡性腫瘤住院患者共492例，預防性抗凝治療159例，在高危患者中的預防用藥率為32.32%。不同Caprini風險評分患者預防用藥見圖3。

圖1 不同年齡段婦科惡性腫瘤患者預防用藥分布

圖2 不同腫瘤治療方法婦科惡性腫瘤患者預防用藥分布

圖3 不同風險評分患者預防用藥分布情況

2.3 抗凝藥物應用的合理性分析

參照合理用藥評價標準，對使用抗凝藥物預防和治療VTE的193份病歷進行評價，不合理用藥患者占69.43%（134/193）。其中預防用藥不合理127份，治療用藥不合理7份。腫瘤專科醫院不合理用藥率為67.05%，三甲綜合醫院不合理用藥率為95.00%。用藥不合理情況如下：①無適應證用藥（占所有病例數的1.04%）。如調查發現2份被評為無適應證用藥，皆為Caprini評分為2分的VTE低危患者，預防性使用了抗凝藥物。②用法用量不適宜（占所有病例數的6.22%）。共12份病例表現為用法用量不適宜，其中9份表現為劑量偏大，如婦科惡性腫瘤VTE高危患者，《中國腫瘤相關性靜脈血栓栓塞癥專家指南》推薦使用低分子肝素2 000～5 000 IU 1次/d或者2 000～2 500 IU 1次/12 h進行預防，而患者使用低分子肝素劑量為5 000 IU 1次/12 h；3份表現為用藥劑量過小。③用藥療程不適宜（占所有病例數的68.91%）。根據用藥目的不同，預防用藥療程不適宜表現為用藥療程短，《中國腫瘤相關性靜脈血栓栓塞癥專家指南》[9]推薦抗凝藥物預防應貫穿整個住院期間，高危腫瘤（腹部或盆腔手術）手術患者使用延期（長達4周）的VTE預防性治療，治療用藥患者主要表現為未在出院后繼續使用低分子肝素或華法林進行至少3個月的長期抗凝治療。④聯合用藥不適宜，如調查發現1例聯合使用低分子肝素鈉與阿司匹林。可增加患者的出血風險。

3 討論

3.1 婦科惡性腫瘤患者抗凝藥物預防用藥率低

調查的1 168份病歷中，總預防用藥率為15.84%。年齡是發生VTE的危險因素，年齡越大發生VTE的風險越高。在本研究中，婦科惡性腫瘤患者預防用藥率都隨年齡的增長而增加。據文獻報道[6-7]，婦科惡性腫瘤中最容易并發VTE的為卵巢癌患者，結果顯示，對卵巢癌患者VTE的預防未給予足夠的重視。進行手術、化療、放療及其他治療的婦科惡性腫瘤住院患者中，預防用藥率最高的是進行手術治療的患者，非手術治療的患者的預防用藥率遠遠低于手術治療的患者。盡管如此，未使用抗凝藥物預防VTE的手術治療患者仍然超過所有手術治療患者的50%，其中部分患者采用氣壓治療進行物理預防。研究顯示，在不采取任何預防措施的情況下，婦科惡性腫瘤住院患者盆腔手術后VTE 的發生率可達15%～40%[8]，因此圍手術期VTE的預防顯得尤為重要。總的來說，婦科惡性腫瘤住院患者中老齡、子宮內膜癌患者以及采用手術治療的患者為臨床預防性使用抗凝藥物的主要人群，但是婦科惡性腫瘤人群預防性使用抗凝藥物率很低。

3.2 VTE高危婦科惡性腫瘤患者預防用藥不足

Caprini評分表是用于預測住院患者發生VTE的風險預估模型，《中國腫瘤相關性靜脈血栓栓塞癥專家指南》[9]推薦使用該模型對腫瘤患者進行VTE發生的風險進行評分預測，根據評分結果指導臨床預防用藥決策。一項針對結腸癌患者的回顧性研究顯示，高危患者在術后單獨使用氣壓加壓裝置預防血栓形成明顯降低了術后VTE的發生率[10]；而在一項臨床隨機對照實驗中，每天給予住院腫瘤患者依諾肝素5 000 IU與等劑量的安慰劑相比，VTE的發生率減少50%，且出血風險不增加[11]；另一項針對婦科惡性腫瘤住院患者的研究表明，術后早期應用低分子肝素可降低術后DVT的發生率[12]。由此可見，物理預防和藥物預防都可降低腫瘤患者發生VTE的風險。本研究使用該表對所有抽樣病歷患者進行評分后發現，婦科惡性腫瘤并發VTE高危患者共有492例，其中僅有159（32.32%）名患者使用抗凝藥物預防VTE，有333（67.68%）名VTE高危患者未得到恰當預防。該數據反映目前臨床上有很大一部分婦科惡性腫瘤住院患者未得到恰當的預防，導致的后果是VTE的發生率升高，患者致殘率和死亡率也隨之上升。

3.3 婦科惡性腫瘤住院患者抗凝藥物應用的合理性分析

根據合理性評價標準對193份使用抗凝藥物的病歷處方進行分析和評價后發現其臨床應用不合理現象較為嚴峻，不合理用藥率高達69.43%。兩家醫院不合理用藥都集中表現為用藥療程及用法用量的不適宜，尤其是用藥療程，在134份不合理處方中有133份都有用藥療程不合理的表現，表現為抗凝藥物預防使用的時間較短，且絕大部分手術患者未在出院后繼續使用抗凝藥物。分析出現此種現象的原因：首先，手術患者為臨床預防使用抗凝藥物最多的人群，大多數的手術患者出院后未繼續使用抗凝藥物，因此此類患者總是存在用藥療程過短的問題；其次，臨床醫生在使用抗凝藥物的同時也會使用氣壓治療進行物理預防，而物理預防沒有發生出血的風險，因此，短時間使用抗凝藥物之后，會選擇繼續單獨進行物理預防。對高危的婦科惡性腫瘤住院患者，由于活動量減少，指南推薦[9]預防性使用抗凝藥物應貫穿整個住院期間，對行盆腔或腹腔大手術治療的患者應延長抗凝藥物的使用至出院后4周。

本研究結果顯示，目前臨床婦科惡性腫瘤患者中預防性使用抗凝藥物所占比例較小，有很多潛在的VTE高危患者未預防性使用抗凝藥物；另外，使用抗凝藥物的婦科腫瘤患者中不合理用藥的現象較為嚴重。因此，基于調查結果所提供的數據和信息，臨床藥師可充分發揮自身的藥學優勢，積極展開防治腫瘤相關性VTE的用藥宣教，推廣Caprini風險評估模型的使用，重點監護不合理用藥表現突出的方面，降低婦科惡性腫瘤患者VTE的發生率、改善患者的生存質量和預后，促進臨床更合理、有效、安全的用藥。