血糖變異性與急性腦梗死伴糖尿病患者短期認知功能的相關性分析*

魯國，黃新穎，劉宏偉

（山東省德州市人民醫院 1.神經內科，2.核醫學科，山東 德州 253000）

糖尿病是腦血管病的獨立危險因素[1]，且有研究[2]證實血糖控制越好，急性腦梗死患者入院時癥狀越輕，預后越好，這是因為持續的高血糖可能加劇細胞氧化應激損傷。但糖化血紅蛋白、空腹血糖等反映血糖控制效果的常規指標僅能反映特定時點的血糖狀況，上述指標相近的患者，其血糖波動情況可能差異明顯[3]，因此難以全面反映血糖控制效果。血糖變異性則能夠反映檢測對象在較長一段時間內血糖的波動程度，有報道指出[4]，長期穩定的血糖變異水平能夠減少糖尿病患者心血管事件，但針對性探討血糖變異性與急性腦梗死伴糖尿病患者短期認知功能相關性的報道仍較少。本研究旨在探討這種相關性，為改善患者短期預后提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2017年3月德州市人民醫院接受治療的124例急性腦梗死伴糖尿病患者為研究對象。其中，男性78例，女性46例；年齡54～72歲，平均（63.17±6.38）歲；糖尿病病程1.3～11.4年，平均（7.07±1.42）年。本研究獲該院倫理委員會批準，納入患者均知情且簽署同意書。納入標準：①參考1999年WHO糖尿病診斷標準及1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的相關標準，確診為急性腦梗死伴糖尿病，發病至住院時間≤24 h；②院內未死亡，意識尚清，無明顯的智能障礙，視覺及聽覺能力能夠接受各量表評估。排除標準：①病前生活不能自理；②外傷、感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤患者；③心、肝、腎等嚴重功能不全；④高血壓危象及高血壓腦病患者；⑤近期應用激素及免疫抑制劑患者。

1.2 觀察指標

所有患者入院后立即開展急性腦梗死常規治療，包括控制血糖、營養支持、脫水降顱壓、溶栓治療等。在此基礎上統計如下指標。

1.2.1 一般臨床資料 包括患者年齡、性別、糖尿病病程、身高、體重、血壓、血糖、血脂等。其中血糖采用葡萄糖氧化酶法檢測；血脂采用全自動生化分析儀測定；糖化血紅蛋白采用離子交換高效液相法測定。

1.2.2 血糖變異性 采用GOLD動態血糖檢測系統（美國美敦力），于患者入院24 h內開展持續72 h的動態血糖檢測，記錄平均血糖值（average of glucose, GluAve）、血糖值標準差（standard deviation of glucose, GluSD）、24 h內平均血糖波動幅度（mean amplitude of glycemic excursions, MAGE）、血糖不穩定指數（glycemic index, GLI）、血糖變異率（glucose variability, GV）。其中GluAve、GluSD分別指72 h內監測值的平均值及標準差。MAGE計算方法[5]：①計算24 h內GluSD；②逐一計算每個血糖波動的波峰及波谷之差，該差值為血糖波動幅度（amplitude of glycemic excursions, AGE），當出現第1個上升支及下降支AGE均＞GluSD的波動周期時，判定該血糖波動有效，以其為基準明確此后每一個波動周期的方向，即如果該有效血糖波動為先升后降，則此后觀察均以先升后降為1個周期；③計算24 h內每個有效的血糖波動周期左側支AGE的均數，即為MAGE，本研究共檢測72 h，每位患者取3次MAGE的均值。GLI為相鄰兩次血糖檢測值差值的平方除以間隔時間，得數之和除以周期數[6]。CV為GluSD除以CluAve。

1.2.3 短期認知功能 分別于入院時、入院后2周時，采用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）測評患者認知功能。其中NIHSS能夠從神經功能損傷方面反映患者認知功能，該量表共測評意識水平、凝視、視野、面癱等11項內容，滿分45分，得分越高提示患者神經功能損傷越嚴重，認知功能越差。國內報道[7]證實其內部一致性Cronbach α系數0.796，分半信度Cronbach α系數0.809～0.857。MoCA直接測評患者認知功能障礙情況，共測評注意力、記憶力、執行力、語言能力、視空間能力、抽象思維能力、計算和定向力7項，滿分30分，得分越高提示認知功能越好。本研究選擇國內修訂版，報道[8]指出了國內修訂版內部一致性Cronbach α系數0.862和原版的相關系數r=0.878。利用MoCA得分判斷患者是否存在認知功能障礙，界值判定[9]：受教育年限＞6年者，≤27分為存在認知功能障礙；受教育年限≤6年者，≤26分為存在認知功能障礙，根據是否存在認知功能障礙，將患者劃分為認知功能障礙組和認知功能正常組。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本及配對樣本t檢驗，相關性分析采用Pearson方法分析，血糖變異性相關指標對認知功能障礙的診斷效能采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve, ROC）測評，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者短期認知功能障礙發生情況

入院后2周時采用MoCA測評顯示，124例患者中68例存在認知功能障礙，占54.84%，56例認知功能正常，占45.16%。

2.2 兩組基線指標比較

認知功能障礙組男性41例，女性27例；認知功能正常組男性37例，女性19例。兩組性別構成比較，差異無統計學意義（χ2=0.439，P=0.507）。兩組年齡、糖尿病病程、體重指數、收縮壓、舒張壓、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。認知功能障礙組空腹血糖、糖化血紅蛋白、GluAve、GluSD、MAGE、GLI、GV與認知功能正常組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），認知功能障礙組均高于認知功能正常組。見表1。

2.3 患者治療期間NIHSS、MoCA評分比較

兩組入院時NIHSS、MoCA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；入院2周后NIHSS評分下降，MoCA評分升高，組內差異有統計學意義（P＜0.05），且認知功能障礙組NIHSS評分高于認知功能正常組（P＜0.05），認知功能障礙組MoCA評分低于認知功能正常組，（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組基線指標比較 （±s）

表1 兩組基線指標比較 （±s）

高密度脂蛋白/（mmol/L）認知功能障礙組（n =68） 63.08±6.12 7.14±1.28 25.18±2.13 133.85±21.24 83.18±9.37 1.93±0.82 5.67±1.82 1.23±0.18組別 年齡/歲 糖尿病病程/年體重指數/（kg/m2）收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg三酰甘油/（mmol/L）總膽固醇/（mmol/L）認知功能正常組（n =56） 63.28±5.92 6.99±1.53 25.08±3.31 130.86±18.57 85.01±7.58 2.03±0.75 5.73±1.41 1.16±0.31 t值 0.184 0.594 0.203 0.825 1.178 0.702 0.202 1.569 P值 0.855 0.553 0.839 0.411 0.241 0.484 0.840 0.119組別 低密度脂蛋白/（mmol/L）空腹血糖/（mmol/L）糖化血紅蛋白/%GluAve/（mmol/L）GluSD/（mmol/L）MAGE/（mmol/L） GLI GV/%認知功能障礙組（n =68） 4.43±0.83 8.45±1.48 8.63±0.48 11.38±3.13 2.41±0.27 1.17±0.40 95.03±20.1826.31±8.13認知功能正常組（n =56） 4.61±0.71 7.33±1.71 7.30±0.47 9.15±2.04 2.13±0.22 0.68±0.24 85.80±20.1619.30±9.15 t值 1.282 3.909 15.500 4.588 6.239 8.048 2.536 4.515 P值 0.202 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.013 0.000

表2 患者治療期間NIHSS、MoCA評分比較 （分，±s）

表2 患者治療期間NIHSS、MoCA評分比較 （分，±s）

MoCA評分入院時 入院2周 t值 P值 入院時 入院2周 t值 P值認知功能障礙組（n =68） 10.82±2.13 8.38±1.73 6.520 0.000 22.17±3.53 25.13±3.08 7.257 0.000認知功能正常組（n =56） 10.78±2.04 7.52±1.24 10.171 0.000 23.10±3.15 29.33±3.41 8.819 0.000 t值 0.106 3.118 1.532 7.199 P值 0.916 0.002 0.128 0.000 NIHSS評分組別

2.4 入院早期血糖變異性與患者短期NIHSS、MoCA評分相關性分析

以入院早期GluAve、GluSD、MAGE、GLI、GV為自變量，入院2周時NIHSS、MoCA評分為因變量，開展Pearson相關分析，顯示GluAve、GluSD、MAGE、GLI、GV與NIHSS評分呈正相關，與MoCA評分呈負相關，相關性差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 入院早期血糖變異性指標對預測短期認知功能損傷效能分析

GluAve、GluSD、MAGE、GLI、GV對預測短期認知功能均有良好效能，ROC曲線見附圖，預測效能指標見表4。

表3 入院早期血糖變異性與患者短期NIHSS、MoCA評分相關性分析

附圖 血糖變異性指標對預測短期認知功能損傷效能ROC曲線圖

表4 入院早期血糖變異性指標對預測短期認知功能損傷效能分析

3 討論

持續的高血糖對氧化應激有促進作用，可能導致機體各組織器官損傷，從而增加腦梗死風險，并使患者預后下降[10-11]。本研究發現高血糖還可能影響急性腦梗伴糖尿病患者認知功能，認知功能障礙組空腹血糖、糖化血紅蛋白及GluAve水平均高于認知功能正常組，上述指標均反映血糖水平的高低，提示血糖水平越高，患者認知功能越差，預后也越差，這與LAIRD等[12]報道結論相符。但上述指標局限于反映血糖水平的高低，而未能有效說明血糖波動程度，可能掩蓋非持續性低血糖和高血糖對患者機體的影響[13]，因此有一定局限性。

血糖變異性能夠反映較長一段時間內血糖控制效果[14]，本研究顯示其與急性腦梗死伴糖尿病患者短期認知功能損傷有關，提示其可能與中樞神經功能損傷有關，機制可能是間歇性高血糖會增加線粒體轉運鏈中活性氧的過表達，進而促進氧化應激反應，使內皮細胞凋亡率上升[15]。MELLBIN等[16]納入578例2型糖尿病患者，證實血糖變異性的升高可能導致患者出現更多的心腦血管疾病，也提示血糖變異性與內皮細胞凋亡等有關，且血糖變異性越明顯，患者預后越差。血管內皮功能損傷的加劇則會進一步影響大腦血供，導致腦組織萎縮，從而加劇中樞神經功能損，故本研究觀察到認知功能障礙組GluAve、GluSD、MAGE、GLI、GV均高于認知功能正常組，CUI等[17]針對2型糖尿病的研究顯示，2型糖尿病可能導致患者出現多個時間尺度的血糖變異性失調，而這可能與患者認知功能損傷有關，該結論同樣表明血糖變異性與患者中樞神經功能損傷有關。

本研究發現GluAve、GluSD、MAGE、GLI、GV均與NIHSS評分呈正相關，與MoCA評分呈負相關，提示血糖波動幅度越大，患者神經功能損傷越嚴重，認知功能障礙越明顯。對空腹血糖及糖化血紅蛋白相近的患者，其GluSD、MAGE、GLI、GV等指標越大，則提示其暴露于較高血糖的持續時間越長，因此本研究結果提示暴露于較高血糖持續時間越長，患者認知功能損傷越嚴重，這與國際碳水化合物協會的研究[18]結論相符。上述結論提示，可能需要確定一個與血糖變異性相關的指標界值，對超出界值的患者進行重點干預，本研究以認知功能損傷為觀察終點，利用ROC曲線證實GluAve、GluSD、MAGE、GLI、GV均對預測認知功能損傷有可靠作用，其中MAGE的預測曲線下面積最高，為0.927，且當以0.83 mmol/L為界值時，敏感性0.882，特異性0.804，提示可能需要重點關注該指標。

綜上所述，本研究發現血糖變異性越大，預示急性腦梗死伴糖尿病患者短期認知功能損傷越嚴重，積極控制血糖變異性可能有助于改善患者預后。